程啟迪

(華東政法大學(xué) 政治學(xué)與公共管理學(xué)院,上海 201620)

自我國步入老齡化社會以來，“老齡化危機”已成為不可避免的社會問題。2016年全國老齡工作委員會辦公室發(fā)布的《第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查成果》顯示，我國城鄉(xiāng)失能和半失能老年人達4063萬人。為了保障失能人員基本生活權(quán)益，提升他們體面和有尊嚴的生活質(zhì)量，我國在2016年開始探索建立長期護理保險(以下簡稱“長護險”)制度[1]。由于90%以上的失能老人傾向于家庭照護[2]，而家庭日益小型化和無力長期護理的現(xiàn)狀，使得失能老人家庭護理面臨著極大的威脅。上海作為首批長護險試點地區(qū)之一，大力支持居家長期護理服務(wù)方式的發(fā)展，形成了長護險定點護理站提供居家照護的護理體系。筆者在進行長護險制度下定點護理站的供需研究時發(fā)現(xiàn)，長護險定點護理站與政府以及失能老人家庭之間存在著非均衡的利益博弈，護理站更多地以自身利益最大化為目的，重視短期利益，對上海市政府制定的長護險政策“偷工減料”的執(zhí)行，降低了居家長期護理質(zhì)量，但卻獲得較高評價。本文通過模型分析了解該現(xiàn)象背后的運行邏輯。

1 長期護理保險制度居家照護服務(wù)中的非均衡博弈的形成

在利益分化和利益主體多元化的社會中，不同利益群體博弈的結(jié)果構(gòu)成了社會利益格局的和諧[3]。假設(shè)作為監(jiān)管機構(gòu)和管理人的政府、長護險定點護理站以及護理站服務(wù)的家庭是由各自的利益群體所構(gòu)成，他們的行為都是有限理性的。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，他們之間的互動符合非均衡博弈的幾個特點：一是各參與方存在明顯的不平等；二是各參與方博弈能力不同，存在明顯的強勢群體和弱勢群體；三是強勢群體對弱勢群體的利益實現(xiàn)存在“強勢”制約，博弈的單向最優(yōu)取向較為明顯[4]，呈現(xiàn)出利益群體非均衡博弈的狀態(tài)。利益群體非均衡博弈，是指由于各個利益群體所具有的個體數(shù)量、自身地位、個體相互關(guān)聯(lián)度等不同而擁有不同的博弈力量，不同博弈力量的利益群體為了實現(xiàn)個體利益和群體利益而爭奪組織系統(tǒng)的有限資源，致使不同的利益群體最終所獲得利益實際值與其利益期望值有所差別的博弈過程[5]。在長護險制度下，護理站提供的居家照護服務(wù)中，政府、護理站與家庭處在一個相對開放的博弈空間，其博弈參與方可能受到外部環(huán)境的影響，從而導(dǎo)致博弈結(jié)構(gòu)內(nèi)部的因素相互作用，相互影響，博弈各方的博弈機會、博弈要素和手段發(fā)生變化，博弈結(jié)構(gòu)中的均衡地位因此受到影響。受我國當前的長護險制度環(huán)境、醫(yī)療護理環(huán)境和家政市場環(huán)境的影響，政府、護理站以及家庭在博弈結(jié)構(gòu)中的地位、博弈能力是不均等的，博弈的單向最優(yōu)取向較為明顯。因此，勢必有多種因素共同作用，且影響力度和方向是多樣化的，它們使政府、長護險定點護理站和家庭之間的利益博弈結(jié)構(gòu)偏離均衡狀態(tài)，呈現(xiàn)非均衡特征。

2 長期護理保險制度下居家照護服務(wù)的主體間關(guān)系

為了積極應(yīng)對老齡化，從2012年起，上海地區(qū)參考國際經(jīng)驗，根據(jù)自身實際，探索開展老年長護險相關(guān)工作，以基本醫(yī)保資金為主要籌資渠道，采用居家護理為主的護理方式，充分利用護理員、護理站等服務(wù)資源，對規(guī)定的長期護理費用進行補償[6]。2017年上海啟動長護險試點工作，上海市政府制定發(fā)布了《上海市長期護理保險試點辦法》，規(guī)定長護險基金為在評估有效期內(nèi)發(fā)生的社區(qū)居家照護支付90%的服務(wù)費用，全國各地基金支付方面為40%～90%不等[7]，上海地區(qū)處于較高的保障水平。同時，上海為體現(xiàn)鼓勵居家養(yǎng)老的原則，在高比例服務(wù)補償費用基礎(chǔ)上給予相應(yīng)的服務(wù)時長補助或者現(xiàn)金補助。政府在長護險居家長期護理服務(wù)供給中占政策主導(dǎo)地位，長護險定點護理站集合長護險基金支付的90%費用和家庭自付的10%，提供居家長期護理服務(wù)。三方關(guān)系如圖1所示。

圖1 政府、護理站與家庭三方關(guān)系圖

2.1 政府

自然經(jīng)濟時期，個人的生活保障由個人或者家庭來承擔(dān)，政府的社會保障功能不明顯。市場經(jīng)濟時期，政府的社會保障功能開始發(fā)揮作用，利用地方公共權(quán)力人格化身和國有資產(chǎn)代表的地位，對社會剩余產(chǎn)品進行分配，促進社會再生產(chǎn)和勞動者的全面發(fā)展。具體來說，政府通過制度供給、公共收入的籌集和支出，實現(xiàn)各類群體與社會生產(chǎn)力水平相應(yīng)的生活保障[8]。長護險作為當前社會主義市場經(jīng)濟下社會保障的一部分，政府從失能老人家庭的真實長期護理需求出發(fā)，為長護險居家照護服務(wù)體系提供政策資源，通過社會保險基金購買長護險定點護理站居家照護服務(wù)的手段，明確服務(wù)供給的內(nèi)容(生活照料服務(wù)與醫(yī)療護理)、費用(長護險基金90%，家庭10%)、時長安排(根據(jù)失能老人的評估等級)等，為失能老人家庭提供高效精準的長期護理服務(wù)，切實滿足家庭的長期護理需求，促進護理站的發(fā)展，充當長護險政策制定、監(jiān)管和評估的角色。

2.2 長期護理保險定點護理站

目前，失能老人的基數(shù)大、增速快，衍生出直線上升的長期護理需求。但是，醫(yī)院、機構(gòu)護理資源短缺。為了保證失能老人的護理安全，只能將部分基本的醫(yī)療護理項目釋放給社會，刺激居家長期護理健康的市場供給與發(fā)展，長護險進行護理站定點。長護險定點護理站通過與醫(yī)保中心簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)[9]，為失能老人家庭提供長期護理服務(wù)。長護險定點護理站實際運作流程為，接到失能老人的居家長期護理申請—派遣1名護士和1名護理員前往失能老人家庭制定護理計劃—實施護理計劃—失能老人對服務(wù)進行評價—費用結(jié)算，長護險基金采取直接劃撥補貼90%的護理費用。在長護險居家照護服務(wù)體系中，定點護理站起到承上啟下的作用，承接政府的政策制定，并作為居家護理服務(wù)供給方將服務(wù)內(nèi)容落實到居家失能老人。

2.3 家庭

在傳統(tǒng)社會，家庭作為承載社會關(guān)系的最小單元，肩負著照護老人的責(zé)任。但是，從現(xiàn)代中國社會中普遍的家庭結(jié)構(gòu)和居住格局來看，家庭小型化已成為我國突出的社會特征[10]，婦女就業(yè)普遍化，傳統(tǒng)家庭對失能老人的照料功能日益弱化[11]。失能老人家庭對社會產(chǎn)生照護需求成了我國老齡化、高齡化發(fā)展到目前階段的必然產(chǎn)物。然而，未富先老的經(jīng)濟結(jié)構(gòu)使得失能老人沒有足夠的積累和儲蓄購買社會長期護理服務(wù)。進而，為順利推行長期護理服務(wù)以滿足失能老年人的剛性需求，2016年人社廳發(fā)布《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，將長期護理納入政府的議事日程，給予制度性保障，形成社會互助的保險制籌資渠道，發(fā)展社會力量，充分利用物理空間(家庭)，優(yōu)先鼓勵發(fā)展居家照護服務(wù)，利用社會護理機構(gòu)為家庭提供失能老人長期護理服務(wù)。在上海地區(qū)，失能老人家庭與政府、社會護理機構(gòu)——長護險定點護理站形成居家護理服務(wù)供與需的合作關(guān)系。

3 居家照護服務(wù)中主體間的非均衡博弈

在上海地區(qū)長期護理居家照護實踐中，政府的角色定位是政策支持、方向引導(dǎo)，是整合護理站居家照護服務(wù)供給和家庭居家照護需求的主導(dǎo)力量。從委托代理視角出發(fā)，政府作為長期護理居家照護服務(wù)的委托者和管理人，不具備專業(yè)的長期護理服務(wù)和技術(shù)支持的條件，因此將各項專業(yè)性事務(wù)委托給提供居家照護的護理站。本文將政府、長護險定點護理站作為長期護理居家照護服務(wù)的供給體系的參與者，失能老人家庭作為長期護理居家照護服務(wù)的需求體系參與者，構(gòu)建了三方形成的博弈模型。在體系中，政府為了大力推進長期護理居家照護服務(wù)的發(fā)展，將在不同構(gòu)建時期對長護險定點護理站和家庭進行政策財力支持和監(jiān)管懲罰。

3.1 模型基本假設(shè)

假設(shè)1：假設(shè)作為監(jiān)管機構(gòu)和管理人的政府，長護險定點護理站，護理站服務(wù)的家庭行為都是有限理性的。

假設(shè)2：假設(shè)政府有嚴格監(jiān)管和寬松監(jiān)管兩種策略行為。選擇嚴格監(jiān)管的概率為P0，寬松監(jiān)管的概率為1-P0，護理站按規(guī)定提供居家照護服務(wù)的概率為P1，不按規(guī)定提供居家照護服務(wù)的概率為1- P1。家庭接受護理站服務(wù)的概率為P2，拒絕其服務(wù)的概率為1- P2。

假設(shè)3：假設(shè)在長護險制度下，護理站和家庭的正常收益為X1,X2；護理站按照規(guī)定和不按照規(guī)定提供居家照護服務(wù)的成本為C1,C1′；護理站不按照規(guī)定提供居家照護服務(wù)的額外收益為D1；護理站不按照規(guī)定提供居家照護服務(wù)時家庭的損失為H2；政府在嚴格監(jiān)管下，對不按照規(guī)定提供居家照護服務(wù)的護理站的懲罰為F1；在家庭拒絕護理站提供的照護服務(wù)時，護理站和家庭受到的懲罰為f1,f2(f1,f2可為0)；政府的收益為ΔS，監(jiān)管成本為C0。

3.2 構(gòu)建政府、護理站和家庭的收益矩陣

長護險定點護理站是以盈利為主的機構(gòu)，是理性的機構(gòu)和個體。在存在信息不對稱或“信息孤島”的情境下，很有可能利用自身絕對的資源優(yōu)勢對委托者進行欺詐，具體來說就是護理站通過“欺上瞞下”(對政府和家庭進行隱瞞)或者與家庭相勾結(jié)(為家庭提供其他低技能服務(wù)進行彌補)的手段騙取政府的政策和資金支持來獲取自身的利益。當然，政府作為委托者和監(jiān)管人，也要對其行為進行監(jiān)督，一旦發(fā)現(xiàn)欺詐行為的發(fā)生，會立即對他們做出懲罰?；谏鲜黾僭O(shè)，本文構(gòu)建三方收益矩陣如表1所示。

表1 政府、護理站與家庭三方收益矩陣

該矩陣成立的必要條件：

3.3 政府、護理站和家庭博弈策略選擇

3.3.1 政府嚴格監(jiān)管條件下護理站與家庭的策略選擇 政府作為開展長期護理居家照護服務(wù)的主要參與者，在發(fā)展長期護理居家照護服務(wù)時，一方面積極投身于長期居家照護服務(wù)體系的資源整合建設(shè)，另一方面還需要通過制定必要的政策、規(guī)章制度來支持、監(jiān)督和評估長期居家照護服務(wù)體系的健康發(fā)展。在嚴格監(jiān)管條件下，護理站按規(guī)定和不按規(guī)定提供居家照護服務(wù)的期望收益分別為E11和E12，則有：

E11=P1[P2(X1-C1)+(1-P2)(-f1)]

E12=(1-P1)[P2(X1-C1′+D1-F1)+(1-P2)(-f1)]

在政府嚴格監(jiān)管下，護理站的平均期望收益為：

若護理站按照規(guī)定提供長期居家照護服務(wù)，即P1=1,f1=0時，

若護理站不按規(guī)定提供長期居家照護服務(wù)，即P1=0時，

此時護理站不按規(guī)定與按規(guī)定提供長期居家照護服務(wù)的預(yù)期收益之差為：

ΔE1= E11′- E12′=P2(C1′-C1-D1+F1-f1)+f1

同理可以得出，在政府嚴格監(jiān)管下，家庭的平均期望收益為：

若家庭接受護理站的居家照護服務(wù)，即P2=1,f2=0時，

若家庭拒絕護理站的居家照護服務(wù)，即P2=0時，

此時家庭接受與拒絕護理站提供的長期居家照護服務(wù)的預(yù)期收益之差為：

此時，護理站和家庭選擇與政府合作形成長期居家照護服務(wù)體系的策略條件是：

ΔE1≥0，ΔE2≥0，即

成立，成立的條件是：

即

根據(jù)前文假設(shè)分析，若護理站選擇按照政府規(guī)定為家庭提供長期居家護理服務(wù)，同時家庭接受長期居家護理需要滿足F1- D1-(C1- C1′)≥0，f1- P2f1≥0和f2-H2≥0三個條件。f1- P2f1≥0始終成立；F1- D1-(C1- C1′)≥0即長護險定點護理站不按規(guī)定提供長期居家照護服務(wù)的懲罰，不低于因此所節(jié)省的成本和所得的額外收益之和，政府應(yīng)加大懲罰力度，讓護理站不敢冒險；f2-H2≥0即家庭拒絕護理站提供長期居家照護服務(wù)的懲罰，不低于因接受不規(guī)范服務(wù)產(chǎn)生的損失，政府通過懲罰的舉措來阻止家庭惡意拒絕護理站的行為。

3.3.2 政府寬松監(jiān)管條件下長護險定點護理站與家庭的策略選擇 在長護險居家照護服務(wù)體系構(gòu)建之初，體系的框架和基本運行模式逐漸規(guī)范，政府的監(jiān)管舉措還不到位，監(jiān)管政策制定滯后，廣泛落實需要一定的時間。在寬松監(jiān)管條件下，護理站的平均期望收益為：

若護理站按照規(guī)定提供長期居家照護服務(wù)，即P1=1時，

若護理站不按規(guī)定提供長期居家照護服務(wù)，即P1=0時，

此時護理站不按規(guī)定與按規(guī)定提供長期居家照護服務(wù)的預(yù)期收益之差為：

同理可以得出，在政府寬松監(jiān)管下，家庭的平均期望收益為：

若家庭接受護理站的居家照護服務(wù)，即P2=1時，

若家庭拒絕護理站的居家照護服務(wù)，即P2=0時，

此時家庭接受與拒絕護理站提供的長期居家照護服務(wù)的預(yù)期收益之差為：

ΔE4=P1H2+X2-H2

此時，護理站和家庭選擇與政府合作形成長期居家照護服務(wù)體系的策略條件是：

根據(jù)前文假設(shè)分析，C1′-C1-D1≥0不成立，即護理站不按照政府規(guī)定提供長期居家照護服務(wù)的成本C1′，小于按照規(guī)定的成本C1，也就是“偷工減料”省下的材料費，再減去因不按照規(guī)定而產(chǎn)生的額外凈收益D1，C1′-C1-D1等式小于0；X2-H2≥0，即家庭在接受長期居家照護服務(wù)的收益要大于因護理站不按照規(guī)定提供服務(wù)所帶來的損失，家庭才會選擇接受服務(wù)而非拒絕。由此可以看出，在政府的寬松監(jiān)管下，長護險定點護理站不按照規(guī)定提供居家照護服務(wù)的收益更大，護理站作為理性主體會選擇不按照政府規(guī)定提供長期居家照護服務(wù)，家庭因收益大于損失而接受該服務(wù)。

根據(jù)政府、長護險定點護理站、失能老人家庭三方收益矩陣分析，在政府嚴格監(jiān)管的條件下，只有當政府對失范護理站、家庭的懲罰大于他們因失范而獲得的收益時，三方才可以形成良性互動的長期居家照護供需體系；在政府寬松監(jiān)管的條件下，為獲得利益最大化，護理站往往選擇提供低質(zhì)量的居家照護服務(wù)，失能老人家庭通過衡量低質(zhì)量居家照護服務(wù)與無服務(wù)之間的收益之差，以決定是否接受護理站提供的長期居家照護服務(wù)。

4 非均衡博弈：上海地區(qū)護理站居家照護服務(wù)的事實

為了解上海地區(qū)長護險居家照護服務(wù)的施行現(xiàn)狀，調(diào)研人員分成兩組，一組以失能老人家庭為調(diào)研主體(7戶)，另一組以長護險定點護理站為調(diào)研主體(33家)，分別進行非結(jié)構(gòu)性訪談。整理訪談資料，分析在政府制定的長護險制度主導(dǎo)下，以失能老人家庭為需求主體、長護險定點護理站為供給主體的長期居家照護體系的供需現(xiàn)狀。

首先，了解失能家庭的居家照護服務(wù)需求。失能老人家庭集中關(guān)注以下幾個問題：“護理站提供的居家照護項目內(nèi)容”“護理站對服務(wù)超時的態(tài)度”“護理項目結(jié)束后的剩余時間安排”。

針對以上問題，護理站給出以下回應(yīng)：“42.4%的護理站可以提供全部的42項居家照護服務(wù)，21.2%的護理站可以提供27項基本生活照料服務(wù)，12.1%的護理站可以提供基本生活照料服務(wù)27項中的部分照料服務(wù)，9.1%的護理站居家照護項目不明確，還有一些護理站因為某些原因暫停居家照護服務(wù)的供給或者尚未開展居家照護服務(wù)方式”“60.6%的護理站允許適當超時，27.3%的護理站決不允許超時，12.1%的護理站建議與護理員/護士商量”“84.8%的護理站表示可以在護理項目結(jié)束后，提供除護理項目之外的其他服務(wù)，15.2%的護理站表示通過增加其它護理項目或延長項目護理時間安排剩余時間”。

按照《上海市長期護理保險試點辦法》規(guī)定，能夠滿足42項居家照護服務(wù)需求且不占用長護險資源提供其他家政服務(wù)的護理站僅占調(diào)研總數(shù)的14.1%。繼而，調(diào)研小組對這些不按規(guī)定提供長期居家照護服務(wù)的護理站進行回訪。訪談發(fā)現(xiàn)這些護理站的運行狀況良好，失能家庭皆給予較高的評價。研究現(xiàn)狀印證了博弈模型的第三種假設(shè)，即在政府寬松監(jiān)管的條件下，護理站選擇降低居家照護服務(wù)的質(zhì)量，失能老人家庭衡量發(fā)現(xiàn)低質(zhì)量居家照護的收益高于付出的成本，進而接受居家照護服務(wù)并給予較高評價。

上海地區(qū)于2018年1月1日在全市推行長期護理保障制度，施行時間較短，尚未形成穩(wěn)定的長期護理居家照護的監(jiān)管體系。嚴格監(jiān)管需要有具體的方向，因此需要對護理站提供低質(zhì)量服務(wù)，失能老人家庭給予高評價回饋的矛盾互動進行更深一步的挖掘。通過訪談資料整理出形成“低質(zhì)量、高評價”的因素。

護理站提供低質(zhì)量居家照護服務(wù)的因素。一是內(nèi)部自利因素，超過五成的護理站僅提供簡單、無技術(shù)的生活照料服務(wù)，對護理員的要求較低，用人成本低。二是外部環(huán)境因素，長期護理制度推行的速度較快，但是專業(yè)人才供給滯后；因長期護理項目與養(yǎng)老服務(wù)項目存在割裂，護理站為留住老人，混淆供給，利用長護險資源為失能老人家庭提供洗衣、做飯等家政服務(wù)；存在信息孤島現(xiàn)象，長護險定點護理站屬于片區(qū)服務(wù)，失能老人家庭的選擇較少，護理站處于信息的“優(yōu)勢”地位。

失能老人家庭對低質(zhì)量居家照護服務(wù)給予高評價的因素。一是護理信息不對稱，失能老人家庭對護理站可提供的居家照護服務(wù)項目了解較少。二是支出過少，在上海地區(qū)，失能老人家庭接受長期居家照護服務(wù)只需要支付10%的費用，按照政府規(guī)定的計費標準，失能老人家庭僅需支付4～8元/小時的費用，即使居家保潔市場價都高于30元/小時，無論是提供護理項目還是家政項目，失能老人家庭所獲得的收益遠高于支出的成本。

5 小結(jié)

通過對上海地區(qū)長護險定點護理站居家照護服務(wù)事實的探討發(fā)現(xiàn)，為扭轉(zhuǎn)“低質(zhì)量，高評價”的矛盾局面，需要政府、長護險定點護理站以及家庭三方聯(lián)動，提出解決舉措。

第一，增強長護險的支付靈活性，避免出現(xiàn)資金浪費現(xiàn)象。當前不區(qū)分失能等級，運用統(tǒng)一的支付報銷比例，不利于長護險資源的合理使用。例如，二級失能老年人和六級失能老年人對長期照護的需求程度不一致，在支付報銷比例一致的情況下，容易導(dǎo)致二級失能老年人與護理站勾結(jié)，利用長護險資源為其提供護理之外的服務(wù)，從而產(chǎn)生低質(zhì)護理服務(wù)驅(qū)除優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的現(xiàn)象。

第二，加大監(jiān)管力度，肅清長期居家照護的運行環(huán)境。對于不按規(guī)定提供長期居家照護服務(wù)的護理站，惡意更換居家照護服務(wù)的失能老人家庭予以嚴厲的懲罰。制定具體的投訴細則，保障護理站提供居家照護服務(wù)和家庭享受居家照護服務(wù)的合法權(quán)益。

第三，縮小長期居家照護服務(wù)主體間的信息不對稱現(xiàn)象。加大長護險政策的宣傳力度，例如，在社區(qū)為老服務(wù)欄目中加入長護險服務(wù)內(nèi)容，讓居民更方便直觀的接受到長期護理的信息；邀請區(qū)域內(nèi)的長護險定點護理站來社區(qū)開展講座，以便老年人了解各護理站的服務(wù)優(yōu)勢，優(yōu)化護理站與失能老人家庭的匹配程度。

第四，提高護理人員的專業(yè)素養(yǎng)。提供低質(zhì)量長期居家護理服務(wù)的護理站都有一個共性，護理站中的專業(yè)護理人員較少，一是專業(yè)護理人員總量少；二是規(guī)模較小的護理站居多，難以吸引專業(yè)護理人員；三是缺少護理站原護理人員的再培養(yǎng)機制。應(yīng)通過各種方式適量增加專業(yè)護理人員數(shù)量，例如鼓勵大學(xué)開設(shè)長期護理專業(yè)，失業(yè)人員培訓(xùn)中加入長期護理培訓(xùn)，制定護理站護理人員再培訓(xùn)機制。

第五，培養(yǎng)失能老人家庭的權(quán)利意識。在接受長護險定點護理站的居家照護服務(wù)時，對服務(wù)計劃的制定，服務(wù)質(zhì)量的評價要主動客觀，不妥協(xié)護理人員的“忽悠”等。