林加鋒 陳延如 徐敏

例1患者男性，62歲。因“反復(fù)心悸、胸悶2年，加重2個月，多次心電圖檢查示頻發(fā)PVCs，動態(tài)心電圖示24h PVCs 26 827次，短陣室性心動過速（NSVT）。服倍他樂克、普羅帕酮等藥物治療無效”入院。入院時心電圖（圖1a）見頻發(fā)單形性PVCs，其QRS波群在Ⅱ、Ⅲ、aVF及 V4～V6均呈 R 型，aVR、aVL呈QS型，Ⅰ呈r型，V1～V3呈rS型，胸導(dǎo)聯(lián)在V3～V4之間移行，其移行指數(shù)為0.5，考慮RVOT起源的PVCs[1-6]。血清電解質(zhì)、心肌酶譜、出凝血時間、X線胸片等檢查均正常。超聲心動圖示左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）50mm，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）66%。臨床診斷：頻發(fā)RVOT PVCs，NSVT。

在局部麻醉下行心臟電生理檢查及射頻消融術(shù)。常規(guī)穿刺右側(cè)股靜脈置入8F的動脈鞘，經(jīng)鞘置入7F的冷鹽水消融導(dǎo)管至RVOT進(jìn)行標(biāo)測，結(jié)果在RVOT間隔與游離壁交界處（圖1C）標(biāo)測到“最早”心室電位領(lǐng)先體表心電圖QRS波群-35ms，雙極電位多峰碎裂，單極電位呈QS型伴下降至切跡（圖1A），其起搏的QRS波群與自發(fā)PVCs匹配良好（圖1B），此處以溫控 43℃，能量 30W，阻抗 150Ω，冷鹽水流速17ml/min試消融，放電約2sPVCs消失（圖1F），鞏固消融120s，PVCs未再現(xiàn)；但靜脈滴注異丙腎上腺素后出現(xiàn)第2種頻發(fā)PVCs，其QRS波群形態(tài)與第1種PVCs有明顯的差異，下壁及左胸導(dǎo)聯(lián)的R波明顯變高變尖，Ⅰr波明顯變小，右胸導(dǎo)聯(lián)的r波明顯升高，S波明顯變淺，胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)明顯右移（由V3～V4之間移行變?yōu)閂2移行），移行指數(shù)由0.5變?yōu)?0.5，考慮LVOT起源的PVCs,此時測量其假性“δ”波時限達(dá)73ms（圖1D），考慮其出口可能在心大靜脈遠(yuǎn)端（DGCV），故直接將消融導(dǎo)管置入DGCV進(jìn)行標(biāo)測，結(jié)果在左心室頂部穿間隔靜脈（Summit-CV）標(biāo)測到領(lǐng)先體表心電圖QRS波達(dá)-44ms的心室電位，局部腔內(nèi)雙極電位多峰碎裂呈叢集樣，單極電位呈QS型伴下降支切跡（圖1D），起搏的QRS波群與自發(fā)PVCs完全相同（圖1E）；冠狀靜脈（圖 2A、B）、冠狀動-靜脈雙重造影（圖 2C、D）及冠狀動脈造影（圖2E、F）提示消融導(dǎo)管在Summit-CV，距冠狀動脈前降支、回旋支及左主干均有一定距離，可安全進(jìn)行消融；以溫控43℃，能量30W，阻抗300Ω，冷鹽水流速60ml/min[由于此處阻抗很高＞300Ω，直接放電困難，故重新設(shè)置消融儀上限阻抗為300Ω，并采用先灌注冷鹽水，待阻抗降至300Ω以下（但此時溫度亦降至32℃以下，故仍不能放電）暫停灌注冷鹽水，待復(fù)溫至32℃時即刻先放電，隨即灌注冷鹽水的方法進(jìn)行放電]試消融，約6sPVCs消失，并鞏固消融90s，觀察半小時未見PVCs。隨訪3.5年無復(fù)發(fā)。

圖1 第1種形態(tài)PVCs的心電圖特征、有效靶點激動、起搏標(biāo)測結(jié)果及第1種形態(tài)PVC有效靶點X線影像

例2患者女性，63歲。因“胸悶、心悸5月余”入院。多次心電圖檢查示頻發(fā)PVCs，動態(tài)心電圖示24h PVCs 28 972次。服倍他樂克、普羅帕酮等藥物治療無效。體檢：血壓140/75mmHg，心率64次/min，心律不齊，心界向左擴(kuò)大，各聽診區(qū)未聞及病理性雜音。入院時心電圖（圖3A，插頁）為單形性頻發(fā)PVCs，其 QRS 形態(tài)在Ⅰ呈 r型，V1呈 rS 型，V2～V3呈RS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4～V6均呈 R型（伴升支切跡），aVR、aVL呈QS型，胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)在V3，其移行指數(shù)（3-3=0）；考慮RVOT起源的PVCs。血清電解質(zhì)、心肌酶譜、出凝血時間、X線胸片等檢查均正常。超聲心動圖示LVEDd58mm，LVEF62%，提示左心室增大。臨床診斷：頻發(fā)RVOT PVCs，左心室增大。

根據(jù)歐陽非凡等[7]及Yoshida等[8]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，考慮PVCs為RVOT來源，故直接穿刺右側(cè)股靜脈置入8F冷鹽水灌注消融導(dǎo)管進(jìn)行標(biāo)測與消融，結(jié)果在RVOT間隔與游離壁之間標(biāo)測到心室電位領(lǐng)先PVCs體表心電圖的QRS波-30ms，局部單極電位呈QS型（圖3B，插頁），X線影像示消融導(dǎo)管在RVOT間隔與游離壁之間（圖3D，插頁），其起搏的QRS波群與自發(fā)PVC基本相同（圖3C，插頁）。以溫控43℃，能量30W，冷鹽水流速17ml/min，阻抗150Ω試消融，約10sPVCs消失并鞏固消融180s。但靜脈滴注異丙腎上腺素后出現(xiàn)多種形態(tài)的頻發(fā)PVCs（圖4，0為初始自發(fā)PVCs，1～6為靜脈滴注異丙腎上腺素后出現(xiàn)的多種形態(tài)PVCs）。此時，應(yīng)采取哪種標(biāo)測與消融策略呢？如果采用傳統(tǒng)的標(biāo)測與消融策略，在RVOT可能需要多位點標(biāo)測與消融，費時費力。那PVCs是否有可能起源于肺動脈瓣上，經(jīng)多通道傳導(dǎo)至RVOT，在RVOT形成多個突破口而形成上述多種形態(tài)的PVCs呢？我們決定先至肺動脈瓣上進(jìn)行標(biāo)測，首先在肺動脈竇標(biāo)測無理想靶點；隨后至肺動脈干（MSPA）進(jìn)行標(biāo)測，結(jié)果在MSPA側(cè)壁標(biāo)測到肺動脈電位（竇性心律時在后，PVCs時翻轉(zhuǎn)，箭頭所示），領(lǐng)先PVCs體表心電圖QRS波-32ms，局部單極電位呈QS型（圖5），X線影像及三維標(biāo)測提示消融導(dǎo)管在MSPA前側(cè)壁（圖6C見插頁，圖7見封三），距肺動脈前竇垂直距離約2cm，其起搏的QRS波形與異丙腎上腺素誘發(fā)的PVCs其中一種相同（圖6B，插頁），此處以冷鹽水流速17ml/min，能量30W，阻抗150Ω，溫度43℃試消融，約9s所有PVCs均消失（圖8），鞏固消融90s，隨后觀察30min（包括靜脈滴注異丙腎上腺素后）未見PVCs。術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)測48h未見PVCs。3個月后復(fù)查動態(tài)心電圖未見PVCs，超聲心動圖示LVEDd縮小至52mm，LVEF68%。

圖2 例1患者的心臟造影圖[A、B：冠狀靜脈造影結(jié)果；C、D：冠狀動-靜脈雙重造影結(jié)果（LAD與AIV兩者平行向前向下在前室間溝下行，相距約6mm）；E、F：冠狀動脈造影結(jié)果，提示消融導(dǎo)管（有效靶點）在Summit-CV。LAD：冠狀動脈前降支；LCX：冠狀動脈回旋支；LM：冠狀動脈左主干；DGCV：心大靜脈遠(yuǎn)端；AIV：前室間靜脈；Summit-CV：左心室頂部穿間隔靜脈]

圖3 例2患者第一種PVC的體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖、激動順序、起搏標(biāo)測及X線影像特征

圖4 例2患者靜脈滴注異丙腎上腺素后出現(xiàn)的多種形態(tài)PVCs

圖5 例2患者M(jìn)SPA激動標(biāo)測結(jié)果

圖6 例2患者M(jìn)SPA激動順序、起搏標(biāo)測與X線影像結(jié)果

圖7 例2患者多種形態(tài)PVCs產(chǎn)生的可能機(jī)制

圖8 例2患者M(jìn)SPA消融過程，放電約9sPVCs消失

例3患者男性，44歲。因“反復(fù)心悸、胸悶3年，加重1個月，多次心電圖示頻發(fā)PVCs，24h動態(tài)心電圖示PVCs 51 789次，NSVT。服倍他樂克、普羅帕酮等藥物治療無效”入院。入院時心電圖（圖9）可見5種形態(tài)的頻發(fā)PVCs，其QRS波群在Ⅱ、Ⅲ、aVF及 V4～V6均呈 R 型，aVR、aVL呈 QS，Ⅰ有 2種形態(tài)，分別呈R及Rs型，但其胸導(dǎo)聯(lián)的QRS形態(tài)有5種，根據(jù)在V1的R波高度遞增排列，分別呈QS（伴降支切跡）、rS、rS、rS及 R 型，其中第 2～4種的 r波高度遞增，V2分別呈 rsr’S’、RS或 Rs型，胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)分別在 V3～V4之間、V2、V2、V1～V2之間及 V1之前，胸導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)分別為-0.5、-2、-2、-2.5 及-3，均＜0，考慮LVOT起源的PVCs[7-8]。血清電解質(zhì)、心肌酶譜、出凝血時間、X線胸片等檢查均正常。超聲心動圖示LVEDd49mm，LVEF64%。臨床診斷：頻發(fā)LVOT PVCs，NSVT。

穿刺術(shù)前電生理儀顯示其PVCs有3種形態(tài)，分別與體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖的第1、4、5 3種不同形態(tài)PVCs相同（圖10）。因5種PVCs的移行指數(shù)均＜0，考慮PVCs均起源于LVOT的可能性大，其中第1種V1呈QS型伴降支切跡者可能由L-RCC突破，第5種V1呈R型者可能由主動脈-二尖瓣連接區(qū)（AMC）突破。而在RCC、LCC、L-RCC及AMC4個部位中，LRCC位置最高，故我們決定優(yōu)先在L-RCC進(jìn)行細(xì)標(biāo)。在三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下，先在LCC、RCC及AMC進(jìn)行粗標(biāo)未見理想靶點，隨后在L-RCC標(biāo)測到“最早”V波多峰碎裂、領(lǐng)先體表心電圖 QRS波-33ms（圖11-12，圖11見封三），此處以1ms脈寬8伏電壓起搏未能奪獲心室。以溫控43℃，能量30W，阻抗150Ω，冷鹽水流速17ml/min試消融，放電中可見3種PVCs，約16s所有PVCs均消失（圖13），鞏固消融120s，隨后觀察30min（包括靜脈滴注異丙腎上腺素后）未見PVCs。術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)測48h未見PVCs。3個月后復(fù)查動態(tài)心電圖PVCs3次/24h。

討論PVCs是臨床最常見的室性心律失常，RVOT為最常見的起源，次為LVOT、房室環(huán)（三尖瓣環(huán)、二尖瓣環(huán)）、左心室間隔部、MSPA等，射頻消融安全有效。有關(guān)左心室間隔部、LVOT、DGCV移行區(qū)、三尖瓣環(huán)、右心室間隔部、鄰近二尖瓣環(huán)心內(nèi)膜與心外膜VA的射頻消融治療及心電圖特征我們已經(jīng)作了相關(guān)的研究與報道[9-15]。歐陽非凡等[7]報道，當(dāng)VA的QRS波群呈CLBBB伴電軸下偏時，其起源點來自于心室流出道，此時V1～V2QRS波群形態(tài)對鑒別LVOT或RVOT起源有幫助，當(dāng)V1～V2R波振幅/S波振幅＞0.3或R波時限/QRS時限＞0.5時，起源于LVOT，反之，則起源于RVOT。然而，近來Yoshida等[8]研究發(fā)現(xiàn)，胸導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)（指VA時與竇性心律時胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)的差值）對鑒別LVOT與RVOT VA具有更高的敏感度、特異度及準(zhǔn)確性，當(dāng)胸導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)＜0時（即VA胸導(dǎo)聯(lián)移行早于竇性心律），考慮起源于LVOT，否則起源于RVOT。

圖9 例3入院時體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖可見5種形態(tài)PVC的QRS波群

圖10 例3患者射頻消融術(shù)前12導(dǎo)聯(lián)心電圖可見3種形態(tài)PVCs交替出現(xiàn)（分別以1、2、3表示。ABL-d為消融導(dǎo)管雙極標(biāo)測腔內(nèi)電圖，ABL-s為消融導(dǎo)管單極標(biāo)測腔內(nèi)電圖）

圖11 例2患者多種形態(tài)PVCs產(chǎn)生的可能機(jī)制

圖12 有效靶點X線影像，提示消融導(dǎo)管在L-RCC（A、B為有效靶點X線影像；C、D為左冠狀動脈造影結(jié)果）

圖13 L-RCC試消融時亦有3種形態(tài)PVCs（分別以1、2、3表示，放電約16s所有PVCs均消失。ABL-d為消融導(dǎo)管雙極標(biāo)測腔內(nèi)電圖，ABL-s為消融導(dǎo)管單極標(biāo)測腔內(nèi)電圖）

本文例1第1種PVCs符合RVOT的心電圖特征并經(jīng)RVOT消融終止。然而，經(jīng)靜脈滴注異丙腎上腺素后出現(xiàn)另一種PVCs，其QRS波群形態(tài)與第1種PVCs有明顯的差異，下壁及左胸導(dǎo)聯(lián)的R波明顯變高變尖，Ⅰr波明顯變小，右胸導(dǎo)聯(lián)的r波明顯升高，S波明顯變淺，胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)明顯右移，由V3～V4之間移行變?yōu)閂2移行，移行指數(shù)由0.5變?yōu)?0.5，考慮LVOT起源的PVCs,此時測量其假性“δ”波時限達(dá)73ms，并最終經(jīng)Summit-CV消融成功。提示其起源點在Summit-CV附近，但存在一條優(yōu)先傳導(dǎo)通路經(jīng)RVOT突破，故PVCs的初始心電圖表現(xiàn)為經(jīng)RVOT突破特征，經(jīng)RVOT消融后，其優(yōu)先傳導(dǎo)的突破口被阻斷，激動只能經(jīng)LVOT突破并最終經(jīng)Summit-CV消融成功。

本文例2入院時的心電圖亦符合RVOT起源特征，經(jīng)RVOT消融消失，但靜脈滴注異丙腎上腺素后出現(xiàn)多種形態(tài)的PVCs（形態(tài)均符合RVOT特征），最終在MSPA標(biāo)測到“最早”心室電位伴電位翻轉(zhuǎn)，此處單點消融即終止多種形態(tài)的PVCs。本例提示，當(dāng)同時存在多種形態(tài)的VOT PVCs，且其均符合RVOT起源特征時，在MSPA單點消融有可能終止這些PVCs。其試消融靶點的判斷應(yīng)注意：（1）激動順序標(biāo)測應(yīng)尋找“最早”心室電位；（2）起搏標(biāo)測的QRS波形應(yīng)與其中1種PVCs的完全相同，或起搏時有多種形態(tài)的QRS波群，其中1種或多種與自發(fā)PVCs完全相同；（3）不要追求某一試消融靶點起搏與多種形態(tài)的PVCs完全相同。產(chǎn)生這種QRS波形多變的可能機(jī)制可以用圖8來解釋，即其PVCs的起源點在MSPA，但其與RVOT之間，可能存在多條傳導(dǎo)通路及多個突破口，其中一條通路為優(yōu)先傳導(dǎo)通路，另外2條或多條為緩慢傳導(dǎo)通路，只有當(dāng)優(yōu)先傳導(dǎo)通路經(jīng)消融被阻斷后，才可能顯現(xiàn)經(jīng)多條通路突破的多種形態(tài)QRS波形。

本文例3入院時的心電圖表現(xiàn)為5種形態(tài)的QRS波形，均符合LVOT特征，并最終經(jīng)L-RCC單點消融終止所有形態(tài)的PVCs,可能其起源點在LRCC附近，并存在至少2條（分別經(jīng)AMC和L-RCC突破）傳導(dǎo)速度相近的傳導(dǎo)通路，前者在V1呈R型，后者呈QS型伴降支切跡，另3種形態(tài)的QRS波形可能系上述2條通路同步突破而產(chǎn)生不同程度的融合波（經(jīng)AMC突破成分更多時，V1的R波相對較高，反之，則V1的R波相對較低）。

有關(guān)VOT間優(yōu)先傳導(dǎo)現(xiàn)象，近年來一些學(xué)者進(jìn)行了初步的研究。Storey等[16]最早報道1例主動脈竇（ASC）起源的VT經(jīng)RVOT優(yōu)先傳導(dǎo)。此后Yamada等[2]報道了 15例 ASC起源（12例 LCC，3例L-RCC）的VA經(jīng)RVOT優(yōu)先傳導(dǎo)的心電圖及電生理特征。我們也作了相應(yīng)的報道[3-4]。上述研究的共同特點是：患者初始心電圖特征為經(jīng)RVOT突破特征，經(jīng)RVOT消融后，初始VA消失，但靜脈滴注異丙腎上腺素后出現(xiàn)另一種經(jīng)LVOT突破特征，或VA雖未消失，但其形態(tài)變?yōu)榻?jīng)LVOT突破特征，最終有效消融靶點均在LVOT。近年來我們報道了5例VOT間多通道傳導(dǎo)的心電圖及電生理特征，這些患者符合以下特征[5]：（1）入院時及消融前VA的心電圖特征即存在2種或2種以上形態(tài)，其中一種符合LVOT而另一種符合RVOT突破特征（也可能多種形態(tài)PVCs均從LVOT或RVOT同側(cè)突破），或同時存在上述2種PVC產(chǎn)生的室性融合波。（2）經(jīng)ASC、RVOT或MSPA單點消融即可終止多種形態(tài)的PVCs。近期我們對VOT及鄰近結(jié)構(gòu)VA優(yōu)先與多通道傳導(dǎo)進(jìn)行了更深入的研究[6]，我們在1 571例VOT及鄰近結(jié)構(gòu)VA中，有46例（2.93%）符合優(yōu)先與多通道傳導(dǎo)的心電圖及電生理特征，提示這種現(xiàn)象較少見。此現(xiàn)象大致可歸納為以下3種類型：（1）優(yōu)先傳導(dǎo)現(xiàn)象最常見：46例中有34例（73.91%）符合優(yōu)先傳導(dǎo)的心電圖及電生理特征，其中LCC、RCC、L-RCC、Summit-CV、肺動脈瓣上及 AMC 起源分別為 16、6、3、1、7及 1例；其初始心電圖絕大多數(shù)表現(xiàn)為經(jīng)RVOT或肺動脈竇優(yōu)先傳導(dǎo)（29例占63.04%），僅有少數(shù)（5例占10.87%）表現(xiàn)為經(jīng)ASC（2例）或AMC（2例）或左心室前壁（LVAW）優(yōu)先傳導(dǎo)（1例）；此類患者只有在優(yōu)先傳導(dǎo)通路的突破口經(jīng)消融被阻斷或受到干擾后，才會表現(xiàn)為經(jīng)起源點突破或優(yōu)先傳導(dǎo)通路與起源點同時突破產(chǎn)生的不同程度的室性融合波，并最終經(jīng)起源點消融成功。此類患者因具有上述心電圖及電生理特征，故消融策略上只能先尋找優(yōu)先傳導(dǎo)通路的突破口并將其阻斷，隨后才會顯現(xiàn)出經(jīng)起源點突破的心電圖特征并進(jìn)行標(biāo)測與消融。（2）優(yōu)先與多通道傳導(dǎo)共存：46例中有5例（10.87%）。此類患者與優(yōu)先傳導(dǎo)類似，其優(yōu)先傳導(dǎo)突破口常在RVOT，但與優(yōu)先傳導(dǎo)不同的是，其起源點常在肺動脈竇上而不是ASC，只有在RVOT優(yōu)先傳導(dǎo)通路突破口被阻斷后，才能顯現(xiàn)第2條或多條傳導(dǎo)通路突破的心電圖特征。（3）多通道傳導(dǎo)現(xiàn)象：46例中僅有7例（15.22%）符合多通道傳導(dǎo)的心電圖及電生理特征。其初始心電圖即表現(xiàn)為LVOT及RVOT交替突破或多種LVOT突破形態(tài)，在上述部位最早激動點單點消融即可終止多種形態(tài)VA。故對此類患者標(biāo)測與消融策略應(yīng)根據(jù)其經(jīng)RVOT或LVOT突破形態(tài)的多少而定，當(dāng)經(jīng)LVOT突破形態(tài)≥經(jīng)RVOT時，應(yīng)優(yōu)先在LVOT標(biāo)測與消融，反之，則優(yōu)先在RVOT進(jìn)行標(biāo)測與消融。

對于VOT及鄰近結(jié)構(gòu)VA的優(yōu)先或多通道傳導(dǎo)現(xiàn)象的3種表現(xiàn)類型，我們可以用下列示意圖簡單的來表示。

如圖14所示，我們將優(yōu)先或多通道傳導(dǎo)現(xiàn)象比喻為“老鼠洞”與“老鼠窩”，一般情況下，1只老鼠的“老鼠窩”只有1個，而“老鼠洞”可能有多個：（1）優(yōu)先傳導(dǎo)和優(yōu)先+多通道傳導(dǎo)時均有一條優(yōu)先傳導(dǎo)通路（常用的“老鼠洞”），而另1個（優(yōu)先傳導(dǎo)時）或多個“老鼠洞”（優(yōu)先+多通道傳導(dǎo)時）在通常情況下處于備用狀態(tài)，一旦優(yōu)先傳導(dǎo)通路（常用的“老鼠洞”）遭到破壞（射頻消融封閉優(yōu)先傳導(dǎo)通路），則另1個或多個緩慢傳導(dǎo)通路緊急啟用，前者因僅有1條通路故表現(xiàn)為QRS形態(tài)改變的單形性PVCs,而后者有多條通路故表現(xiàn)為QRS形態(tài)改變的2種或2種以上的多形性PVCs；（2）多通道傳導(dǎo)與前兩者相似，“老鼠窩”亦僅有1個，而“老鼠洞”則有2個或2個以上，只不過這些“老鼠洞”均為常用的傳導(dǎo)通路，故其PVCs的QRS波群形態(tài)表現(xiàn)為多形性。此類患者的消融策略是尋找并摧毀“老鼠窩”（起源點）為最理想的方法，但在優(yōu)先傳導(dǎo)和優(yōu)先+多通道傳導(dǎo)時由于優(yōu)先傳導(dǎo)的突破口距離起源點較遠(yuǎn)，且初始心電圖常表現(xiàn)為從優(yōu)先傳導(dǎo)的突破口突破的QRS形態(tài)，故常需先將優(yōu)先傳導(dǎo)的突破口（通常在RVOT）摧毀后，才能顯現(xiàn)緩慢傳導(dǎo)通路（常在LVOT且距起源點較遠(yuǎn)）突破的心電圖特征并標(biāo)測與消融成功。