劉寶

頑固性心力衰竭是嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病終末期的表現(xiàn)，雖經(jīng)內(nèi)科積極治療，但心衰病情仍難以控制，危及患者生命安全，因此臨床亟待探尋一種更為有效的治療方案[1-2]。重組人腦利鈉肽是一種新型抗心衰藥物，在抗心衰治療中可獲得顯著療效，但因其利尿作用及聯(lián)合其他利尿劑治療，常會(huì)誘發(fā)低鈉血癥，增加臨床用藥風(fēng)險(xiǎn)。托伐普坦是一種選擇性利尿激素受體拮抗劑，在強(qiáng)效利尿的同時(shí)，不增加鈉排除[3]。對(duì)此本資料將對(duì)近年我院收治的146例老年頑固性心力衰竭患者應(yīng)用托伐普坦聯(lián)合重組人腦利鈉肽治療，旨為分析兩藥臨床療效及治療安全性，為臨床合理治療提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年8月—2018年7月我院收治的146例老年頑固性心力衰竭患者，均符合《實(shí)用心臟病學(xué)(第5版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，具有心力衰竭特征表現(xiàn)，且經(jīng)超聲心動(dòng)圖及BNP等試驗(yàn)檢查確診，并經(jīng)常規(guī)內(nèi)科治療后仍有心功能不全癥狀及體征，NYHA分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)；疾病類型：擴(kuò)張性心肌病41例，缺血性心肌病72例，高血壓性心臟病33例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，觀察組男40例，女33例；年齡61～89(69.83±3.45)歲；病程2～8(4.63±1.42)年。對(duì)照組男39例，女34例；年齡61～89(69.39±3.51)歲；病程2～8(4.44±1.38)年。所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重肝腎功能障礙，惡性腫瘤，甲亢、嚴(yán)重感染等病因未糾正的心衰患者，限制性心肌病、器質(zhì)性心臟瓣膜病、肥厚性心肌病、急性心肌梗死、嚴(yán)重室性心律失常等其他心臟疾病，合并呼吸衰竭者，排尿困難者，對(duì)本資料用藥過敏者，臨床資料不全，隨訪資料丟失，因嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)而終止試驗(yàn)者，正接受其他臨床試驗(yàn)嚴(yán)重者。2組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 2組患者均經(jīng)常規(guī)抗心衰治療，如利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)張血管等。對(duì)照組給予凍干重組人腦利鈉肽治療(成都諾迪康生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20050033，規(guī)格0.5毫克/支)，劑量1.5 μg/kg，靜脈注射，90 s內(nèi)完成，再給予微量泵注，以0.007 5 μg/(kg·min)的速率，持續(xù)泵入72 h，期間需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血壓，并根據(jù)血壓變化，適當(dāng)調(diào)整劑量。觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合托伐普坦片治療(浙江大冢制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110115，規(guī)格15毫克/片)，15毫克/次，1次/天，連續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察對(duì)比2組臨床療效；(2)2組分別于治療前后采用美國(guó)GE公司提供的VIVID-7型彩色多普勒超聲診斷儀，采用改良Simpson法測(cè)定心功能指標(biāo)，包括左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末直徑(LVEDD)；(3)2組分別于治療前后抽取空腹?fàn)顟B(tài)下肘部靜脈血3 mL，常規(guī)抗凝、離心、-20 ℃冰箱中儲(chǔ)存待檢，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清腦鈉肽(BNP)含量；(4)記錄2組治療前后24 h尿量；(5)對(duì)比2組藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況；(6)隨訪1個(gè)月，記錄2組再次住院率。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)心衰癥狀、心功能分級(jí)評(píng)定療效，其中顯效：呼吸困難、乏力等心衰癥狀及體征均明顯減輕，心功能NYHA分級(jí)改善≥2級(jí)；有效：心衰癥狀有所減輕，NYHA改善1級(jí)；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)；惡化：心衰癥狀加重，NYHA惡化≥1級(jí)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 觀察組患者臨床治療效果優(yōu)于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療效果比較 [例(%)]

2.2 2組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較 2組患者治療后心功能、BNP及24h尿量均優(yōu)于治療前，其中觀察組治療后的各指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后臨床相關(guān)指標(biāo)比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05。

2.3 2組患者治療安全性比較 2組患者藥物不良反應(yīng)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。頭暈頭痛、口干等不良反應(yīng)經(jīng)酌情減少用藥劑量后癥狀改善。見表3。

表3 2組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例(%)]

2.4 2組患者隨訪結(jié)果比較 隨訪1個(gè)月，觀察組再住院率為2.74%(2/73)，低于對(duì)照組的10.96%(8/73)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.864，P<0.05)。

3 討論

慢性心力衰竭是各種心臟疾病進(jìn)展到終末期所發(fā)生的臨床癥候群，可嚴(yán)重影響患者心功能和生命健康，是造成心血管疾病患者死亡的主要風(fēng)險(xiǎn)因素。有研究報(bào)道，當(dāng)頑固性心衰發(fā)生時(shí)，會(huì)促使腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)被動(dòng)激活，血管外阻力增高，心排出量減少，外周循環(huán)灌注不足，水鈉重吸收加重，繼而會(huì)引起大量水鈉潴留，從而可引起心臟負(fù)荷加重，并隨著交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，引起心肌耗氧量增加，導(dǎo)致病情惡化[5]。另有研究指出，腦利鈉肽(BNP)是RAAS的天然拮抗劑，通過多種途徑，對(duì)心肌纖維化及水鈉重吸收發(fā)揮良好的拮抗作用[6]。

重組人腦利鈉肽是一種人工合成劑，與內(nèi)源性BNP有相同結(jié)構(gòu)和生物活性，通過外源性BNP增加，以抑制RAAS系統(tǒng)，減輕心臟前后負(fù)荷，改善呼吸困難、胸悶等癥狀，并可提高腎小球?yàn)V過率，增強(qiáng)鈉的排泄，加速血漿小分子溶質(zhì)及水分配出，從而發(fā)揮利尿利鈉的作用，以減少水腫程度；同時(shí)，可增強(qiáng)重要臟器血管和肺循環(huán)血管床擴(kuò)張，增加血管通透性，降低體循環(huán)血管阻力及血漿容量，從而降低了心臟前、后負(fù)荷，并增加心輸出量；且可抑制交感神經(jīng)升高血壓機(jī)制、血管緊張素Ⅱ、后葉加壓素生成，以利于降低血管收縮程度，保障血液供給量；其還可保護(hù)心功能，抑制心臟纖維化基因表達(dá)改變，延緩心臟重塑，減輕利尿劑抵抗；此外其沒有正性肌力作用，不增加心肌的耗氧，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。但在發(fā)揮良好的利鈉利尿作用的同時(shí)，鈉排泄量較高，當(dāng)聯(lián)合其他利尿劑治療時(shí)，易增加低鈉血癥的風(fēng)險(xiǎn)，在部分合并低鈉血癥頑固性心衰患者中限制了其臨床應(yīng)用。托伐普坦是一種特異性拮抗精氨酸加壓素，亦是臨床新型利尿劑，具有排水不排鈉的獨(dú)特治療優(yōu)勢(shì)，通過高選擇性、競(jìng)爭(zhēng)性地拮抗精氨酸血管加壓素與其受體結(jié)合，降低腎臟對(duì)水的重吸收，促進(jìn)游離水清除，增強(qiáng)尿液排泄，降低尿液滲透壓，從而在增加尿量減輕心臟負(fù)荷容量、降低心室舒張末壓的同時(shí)，不增加鈉離子排泄，以預(yù)防低鈉血癥的發(fā)生，且可降低利尿劑抵抗的發(fā)生[7-8]。

將2藥聯(lián)合應(yīng)用，可達(dá)到協(xié)同治療作用，有助于增加尿量，減輕心臟負(fù)荷，改善心衰癥狀及心功能，并可提高臨床預(yù)后質(zhì)量，且可糾正低鈉血癥，保障治療安全性。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組。觀察組治療后的LVEDD、BNP低于對(duì)照組，且其LVEF、24h尿量高于對(duì)照組。2組藥物不良反應(yīng)率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組再住院率低于對(duì)照組。結(jié)果提示，相較于單純應(yīng)用凍干重組人腦利鈉肽治療，對(duì)頑固性心衰患者聯(lián)合應(yīng)用托伐普坦能進(jìn)一步提高臨床療效，改善心功能指標(biāo)，提高24h尿量，且可降低再住院率，同時(shí)，聯(lián)合用藥的治療安全可靠。

綜上所述，對(duì)頑固性心衰患者應(yīng)用托伐普坦聯(lián)合重組人腦利鈉肽治療治療的臨床療效更為顯著，可有效改善心功能，降低BNP，提高24h尿量，繼而有助于降低再住院率，且治療安全性較高，值得臨床應(yīng)用和推廣。