彭華 ，彭興梅 ，海潔 ，李愛(ài)國(guó) ，朱穎杰

（1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，河南 新鄉(xiāng) 453100；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院腫瘤科一病區(qū)，河南 新鄉(xiāng) 453000；3.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科一病區(qū)，河南 新鄉(xiāng) 453100;4.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨外科二病區(qū)，453100）

醫(yī)院感染是院內(nèi)獲得性的感染,尿路感染是最常見(jiàn)的醫(yī)院感染類型，發(fā)病率僅次于呼吸道感染[1-4]，位居醫(yī)院感染第二位。尿路感染根據(jù)感染部位可分為上尿路感染與下尿路感染,臨床上以下尿路感染最為常見(jiàn)，根據(jù)感染情況可分為散發(fā)性感染、孤立性感染與復(fù)發(fā)性感染,其中與復(fù)發(fā)性感染最為難治。腦梗塞、腦出血等均屬于神經(jīng)重癥患者，神經(jīng)重癥患者是醫(yī)院感染高發(fā)人群,為了挽救患者生命需要給與多種侵入性操作和手段,如呼吸機(jī)輔助呼吸、留置導(dǎo)尿管導(dǎo)尿及觀察尿量等，侵入性操作不僅破壞了患者自身的天然防御能力,還可能由于無(wú)菌操作不嚴(yán)格引發(fā)交叉感染或者醫(yī)源性感染，因此各種侵入性操作是醫(yī)院感染因素,同時(shí)患者多合并有意識(shí)障礙、吞咽功能障礙、免疫功能下降等，也是患者容易發(fā)生醫(yī)院感染的主要原因。臨床相關(guān)研究顯示[5-7]，腦出血、腦梗塞等患者均是尿路感染易發(fā)人群，尿路感染發(fā)生率較高，尤其是導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染（CATUI）已經(jīng)成為尿路感染的主要類型，根據(jù)衛(wèi)生部要求，各級(jí)醫(yī)院均應(yīng)按照《導(dǎo)尿管尿路感染預(yù)防及控制技術(shù)指南（試行）》中的相關(guān)措施對(duì)尿路感染進(jìn)行預(yù)防及控制,但是即使按照指南進(jìn)行操作,仍然部分患者會(huì)發(fā)生尿路感染，影響到患者病情康復(fù)。相關(guān)研究顯示[8],引起尿路感染的病原菌主要為革蘭陰性菌,其中大腸埃希菌、腸球菌等是主要感染病原菌,但是也有報(bào)道真菌、支原體及衣原體等病原菌感染所致的尿路感染,不同感染病原菌對(duì)臨床抗菌藥物的耐藥性是不同的,而且隨著病原菌對(duì)臨床抗菌藥物的耐藥性增加，合理用藥更為必要，也是臨床醫(yī)務(wù)人員必須重視的問(wèn)題。本研究旨在探討神經(jīng)重癥患者尿路感染病原菌及發(fā)病高危因素,為神經(jīng)重癥患者尿路感染的防治提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年8月-2018年6月期間住院的神經(jīng)重癥患者80例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴所患疾病為神經(jīng)系統(tǒng)疾病。⑵格拉斯哥（GCS）評(píng)分≤8分，急性生理與慢性健康評(píng)分（A PACHE II）。⑶年齡≥25歲，性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴不符合納入標(biāo)準(zhǔn)。⑵年齡＞80歲。⑶合并惡性腫瘤。見(jiàn)表1。

表1 患者臨床資料分布構(gòu)成比（%）

1.2 尿液細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定方法 通過(guò)導(dǎo)尿管采集患者清晨中段尿，置于無(wú)菌容器內(nèi)立即送實(shí)驗(yàn)室，在鏡下鏡檢及進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),所用培養(yǎng)基為溫州科泰公司生產(chǎn)瓊脂培養(yǎng)基，培養(yǎng)24～48h，取優(yōu)勢(shì)菌落進(jìn)行細(xì)菌鑒定,細(xì)菌鑒定儀器為法國(guó)梅里埃公司生產(chǎn)的VTIEK全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏分析儀，細(xì)菌數(shù)＞105CFU/ml為存在尿路細(xì)菌感染,相關(guān)操作嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行，質(zhì)控菌購(gòu)自衛(wèi)生部檢出檢驗(yàn)中心,為大腸埃希菌ATCC259 22。

1.3 相關(guān)因素調(diào)查方法 專人對(duì)患者性別、年齡、住院時(shí)間、GCS評(píng)分、昏迷時(shí)間、APACHE II分、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、合并癥種類、侵入性操作、所患疾病等進(jìn)行記錄，進(jìn)行后期統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，多因素分析采用非條件Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者尿液培養(yǎng)結(jié)果 14例患者尿液培養(yǎng)陽(yáng)性，感染率為17.50%，培養(yǎng)出感染病原菌18株，其中革蘭陰性菌9株、革蘭陽(yáng)性菌8株、真菌1株，分別占50.00%、44.44%、5.56%,主要感染病原菌為大腸埃希菌、屎腸球菌、陰溝腸桿菌、溶血葡萄球菌,分別占 22.22%、22.22%、11.11%、11.11%,見(jiàn)表 2。

表2 尿路感染患者感染病原菌分布構(gòu)成比（%）

2.3 引起患者尿路感染的單因素分析 患者性別和所患疾病不同時(shí)尿路感染發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），患者年齡≥60歲、住院時(shí)間≥7d、GCS評(píng)分＜5分、 昏迷時(shí)間≥3h、APACHE II評(píng)分≥25分、留置導(dǎo)尿管時(shí)間≥7d、合并癥種類≥3個(gè)、侵入性操作≥3個(gè)時(shí)尿路感染率分別為23.73%、24.07%、37.50%、36.36%、38.46%、24.49%、27.0 3%、24.14%，高于年齡＜60歲、住院時(shí)間＜7d、GCS評(píng)分≥5分、昏迷時(shí)間≥3h、APACHE II評(píng)分＜25分 、留置導(dǎo)尿管時(shí)間＜7d、合并癥種類＜3個(gè)、侵入性操作＜3個(gè)時(shí)感染率 0.00%、3.85%、8.93%、10.34%、7.41%、6.45%、9.30%、0.00%， 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表 3。

2.3 引起患者呼吸道感染發(fā)病高危因素多因素分析 患者年齡、住院時(shí)間、GCS評(píng)分、昏迷時(shí)間、APACHE II評(píng)分、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、合并癥種類、侵入性操作為自變量，以發(fā)生尿路感染為因變量，非條件多因素Logistic回歸分析顯示年齡大、住院時(shí)間長(zhǎng)、GCS評(píng)分低、昏迷時(shí)間長(zhǎng)、APACHE II評(píng)分高、留置導(dǎo)尿管時(shí)間長(zhǎng)、合并癥種類多、侵入性操作多是神經(jīng)重癥患者發(fā)生尿路感染的發(fā)病高危因素（P<0.05），見(jiàn)表 4。

表3 引起患者尿路感染的單因素及感染率（%）

表4 引起患者呼吸道感染發(fā)病高危因素多因素分析

3 討論

醫(yī)院感染是影響到醫(yī)療質(zhì)量的主要因素之一，可防可控，在醫(yī)院感染中以呼吸道感染最為常見(jiàn)，其次是尿路感染，相關(guān)報(bào)道顯示尿路感染最高可占到醫(yī)院感染的三分之一左右[1-4]，已經(jīng)成為需要積極干預(yù)的醫(yī)院感染類型。神經(jīng)重癥患者，具有病情危重、各種創(chuàng)傷性操作多、預(yù)后差等特點(diǎn)，同時(shí)多伴有昏迷，因此更容易發(fā)生呼吸道感染等醫(yī)院感染，從臨床相關(guān)報(bào)道來(lái)看，神經(jīng)重癥患者醫(yī)院感染發(fā)生率明顯高于其他科室[9-11]，是醫(yī)院感染高發(fā)人群。本調(diào)查結(jié)果顯示，神經(jīng)重癥患者尿路感染的發(fā)生率為17.50%,感染率與全國(guó)水平相比較尚可,這也說(shuō)明我院在醫(yī)院感染防控方面做得較為到位，醫(yī)院感染防控措施實(shí)施較好。院內(nèi)獲得性尿路感染與院外尿路感染病原菌較為相似,主要是革蘭陰性菌常見(jiàn)，其次是革蘭陽(yáng)性菌，部分患者可為真菌、支原體、衣原體感染，本文中14例尿路感染患者培養(yǎng)出感染病原菌18株，革蘭陰性菌占一半，同時(shí)1例為真菌感染，主要感染病原菌為大腸埃希菌、屎腸球菌、陰溝腸桿菌、溶血葡萄球菌，大腸埃希菌引起尿路感染發(fā)生率,考慮可能與無(wú)菌操作不嚴(yán)格等有關(guān),同時(shí)大腸埃希菌也是醫(yī)院感染的主要條致病菌；屎腸球菌為腸球菌屬，是條件致病菌，正常生理?xiàng)l件下不致病，惡性腫瘤、肝硬化等患者由于免疫功能下降因此可成為感染病原菌，而留置導(dǎo)尿、氣管切開(kāi)、靜脈導(dǎo)管留置等侵入性操作，如無(wú)菌操作不嚴(yán)格，腸球菌也容易引起感染。

引起尿路感染發(fā)生的因素較多,與患者自身因素、醫(yī)療因素等均有關(guān)，本文顯示，引起神經(jīng)重癥患者尿路感染的發(fā)病高危因素主要包括以下幾個(gè)因素：⑴患者年齡。高齡一直被認(rèn)為是各種醫(yī)院感染的高危因素,主要在于隨著年齡增加人體免疫功能隨之下降，對(duì)各種應(yīng)激和創(chuàng)傷調(diào)節(jié)能力較差，同時(shí)自我控制排尿功能較差,住院期間需要給予留置導(dǎo)尿,容易出現(xiàn)尿路感染。尤其是＞80歲的老年患者,往往患有一個(gè)疾病的同時(shí)會(huì)并發(fā)多種疾病來(lái)納入可不分析。本文中,年齡≥60歲的患者尿路感染發(fā)生率為23.73%，＜60歲的患者未出現(xiàn)尿路感染，可以看出，年齡因素是尿路感染發(fā)病的高危因素。⑵患者住院時(shí)間。住院時(shí)間越久，越容易發(fā)生院內(nèi)交叉感染，同時(shí)住院時(shí)間較長(zhǎng)的患者往往病情更為危重，對(duì)感染的防御能力較差，容易發(fā)生感染。⑶患者GCS評(píng)分。GCS評(píng)分是評(píng)估患者昏迷程度的指標(biāo)，主要從睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分越高提示患者意識(shí)狀態(tài)越好，評(píng)分越低則患者意識(shí)狀態(tài)越差，8分以下患者為昏迷。GCS評(píng)分越低，患者昏迷程度越嚴(yán)重，則病情往往越重，此時(shí)可能需要更多的救治措施和時(shí)間,增加了病原菌感染的風(fēng)險(xiǎn)性[12-14]。⑷患者昏迷時(shí)間?；颊呷绱竽X神經(jīng)功能損傷較重，往往昏迷時(shí)間較長(zhǎng)，甚至于很難恢復(fù)，在較短時(shí)間內(nèi)昏迷能恢復(fù)，則病情相對(duì)較輕，后期治療時(shí)間較短，預(yù)后較好，在院內(nèi)發(fā)生感染的幾率較小。⑸患者APACHE II評(píng)分。APACHE II評(píng)分包括三部分，即急性生理評(píng)分、年齡評(píng)分及慢性健康評(píng)分，根據(jù)以上指標(biāo)評(píng)分能對(duì)患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估,如評(píng)分越高往往患者病情越嚴(yán)重，預(yù)后較差[15-17]。與GCS一樣，是作為神經(jīng)疾病患者病情嚴(yán)重程度的評(píng)估指標(biāo)，同樣的情況下如APACHE II評(píng)分較高，患者容易發(fā)生醫(yī)院感染。⑹患者留置導(dǎo)尿管時(shí)間。神經(jīng)重癥患者常規(guī)會(huì)給予留置導(dǎo)尿管,一是患者昏迷無(wú)法自行排尿,二是通過(guò)留置導(dǎo)尿也觀察患者出入量了解病情變化。留置導(dǎo)尿時(shí)間越久，通過(guò)導(dǎo)尿管逆行性感染的幾率會(huì)越高,因此時(shí)間長(zhǎng)久與否也是神經(jīng)重癥患者尿路感染發(fā)病的一個(gè)主要影響因素。⑺患者合并癥種類。神經(jīng)重癥患者單一發(fā)病者少見(jiàn)，往往同時(shí)會(huì)合并有高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病,如糖尿病已經(jīng)被證實(shí)是醫(yī)院感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18,19]，如患者合并癥較多，仍然機(jī)體系統(tǒng)代償能力已經(jīng)有限,因此容易在發(fā)病期間同時(shí)出現(xiàn)其他并發(fā)癥，如尿路感染等。⑻侵入性操作。神經(jīng)重癥患者，普遍有多種侵入性操作,如常規(guī)的氣管插管輔助人工通氣、留置導(dǎo)尿，部分患者會(huì)進(jìn)行有創(chuàng)傷性的心電監(jiān)護(hù)、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、靜脈導(dǎo)管等操作，侵入性操作越多,越容易增加感染幾率。⑼腦科重癥患者主要為臥床、生活不能自理或有躁動(dòng)的患者，由于翻身或躁動(dòng)不安牽拉尿管,導(dǎo)尿管則會(huì)向膀胱內(nèi)滑入,則尿道外口以外的尿管便會(huì)污染了尿道外口粘膜,導(dǎo)尿管與集尿器連接口脫出導(dǎo)致發(fā)生污染,細(xì)菌便會(huì)乘此而入，在尿道外口寄生、繁殖，甚至引起逆行感染。

綜上所述,神經(jīng)重癥患者尿路感染病原菌主要以大腸埃希菌及腸球菌感染多見(jiàn),引起尿路感染發(fā)病的高危因素較多,應(yīng)盡可能減少侵入性操作及留置導(dǎo)管時(shí)間、改善病情及合并癥，以降低尿路感染發(fā)生。