張曉云

（安陽市第二人民醫(yī)院檢驗科，河南 安陽 455000）

心臟手術由于受低溫手術環(huán)境及體外循環(huán)等因素的影響，常出現凝血功能紊亂，引起術中及術后出血,使患者術后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率明顯增加[1]。有報道稱心臟手術后大出血發(fā)生率為5%~25%，其中約50%患者是由于機體凝血功能紊亂所致[2]。因此，監(jiān)測患者圍手術期凝血功能指標變化，及時發(fā)現凝血功能紊亂狀態(tài),對降低患者手術風險及術后并發(fā)癥發(fā)生率至關重要[3]。因此,本文采用常規(guī)凝血試驗及血栓彈力圖（thrombelastogram，TEG）對患者圍手術期凝血指標進行監(jiān)測，探討其與術中輸血情況及術后并發(fā)癥的關系，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2017年2月-2018年3月我院收治的接受心臟手術的51例患者,其中男 29例，女 22例，年齡 18~75歲，平均（50.21±6.54）歲，體重 44~70kg，平均（56.14±4.63）kg，美國麻醉醫(yī)師協會（American Association of Anesthesiologists，ASA）分級均為II~III級。 納入標準：⑴患者既往無凝血功能異常；⑵年齡為18~75歲；⑶身體質量指數(Body Mass Index，BMI)為 18~24kg/m2；⑷符合醫(yī)學倫理學要求，患者及家屬自愿簽署知情同意書。排除標準：⑴合并血液系統疾病的患者；⑵合并肝、腎等系統嚴重障礙者；⑶輸血前1個月服用抗凝藥物或血管活性藥物；⑷臨床資料不完整。

1.2 方法 ⑴于輸血前、后分別采集患者靜脈血3ml，經離心處理后取上清液，-20℃低溫保存，采用全自動凝血儀（德國BE公司生產）測定凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（Fg）水平變化；⑵分別于輸血前、后采集患者血液標本進行檢測,采用TEG5000血栓彈力圖儀（美國Haemoscope公司生產），輸血前血液標本行高嶺土激活后，采用普通杯（CK）進行檢測，輸血后血液標本加用肝素酶杯（CKH）進行檢測。記錄凝血時間反應時間(clot reaction time，R值)、血液凝固時間 （clot formation time，K 值）、凝固角（α-angle）、最大振幅（maximum amplitude，MA）等指標。

1.3 觀察指標 ⑴血常規(guī)：于輸血前、后分別行血常規(guī)檢查，記錄患者血小板（PLT）數量；⑵常規(guī)凝血試驗檢測的凝血功能指標：觀察圍手術期輸血前、后 PT、TT、APTT、Fg 水平變化；⑶血栓彈力圖檢測的凝血功能指標：觀察圍手術期輸血前、后R值、K值、α角、MA值的變化情況，其中R值＞11min，＜14min說明凝血因子缺乏，＞14min說明凝血因子嚴重缺乏；K值＞3min說明凝血因子缺乏；α角＜45°則纖維蛋白原缺乏；MA值＜45mm說明血小板數量減少及功能低下；⑷術中輸血情況：記錄患者手術中血液制品輸注情況，包括血漿、冷沉淀、血小板等；⑸并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄患者術后是否出現大出血、肺部感染等并發(fā)癥，另將有并發(fā)癥和無并發(fā)癥的患者分為兩組,分別觀察兩組患者術后凝血功能指標。

1.4 統計學方法 應用SPSS20.0軟件分析本研究涉及數據，采用（x±s）表示計量資料，術前、輸血前、輸血后的凝血指標變化三組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗；有無并發(fā)癥的凝血功能指標比較采用t檢驗;采用Pearson法分析凝血指標與輸血情況的相關性；P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 血小板計數及凝血指標變化 術前患者凝血指標及血小板計數均正常，與術前相比，輸血前上述指標出現異常，其中PLT、Fg、α角、MA值均明顯將低 （P＜0.05），PT、TT、APTT、R 值、K 值均明顯升高（P＜0.05）；與輸血前相比，輸血后上述指標均有明顯改善，其中PLT、Fg、α角、MA值均明顯增高（P＜0.05），PT、TT、APTT、R 值、K 值均明顯降低（P＜0.05），見表 1。

表1 血小板計數及凝血指標變化（x±s）

2.2 術前凝血功能指標與術中輸血情況的相關性術中有40例患者輸注血漿，輸注量為 （424.52±114.12）ml；7 例患者輸注冷沉淀,輸注量為（13.21±4.23）U；4例患者輸注血小板，輸注量為 （10.12±3.43）U。術中血漿輸注量與R值呈明顯正相關（r=0.324，P=0.008）；血小板輸注量與 PLT、MA 均呈顯著負相關（r=-0.699，-0.877，P=0.001，0.000），且與PLT的相關性明顯低于與MA的相關性；冷沉淀輸注量與APTT、K值呈顯著正相關 （r=0.324，0.412，P=0.011，0.003），與 PLT、α 角、MA 值呈負相關（r=-0.314，-0.355，-0.385，P=0.012，0.008，0.005），且與K值、α角、MA值的相關性顯著高于與APTT、Plt的相關性。見表2。

表2 術前凝血功能指標與術中輸血情況的相關性

2.3 術后有無并發(fā)癥患者凝血功能指標比較 術后共有15例患者出現并發(fā)癥，10例肺部感染，2例術后大出血，1例突發(fā)腦梗死，1例嚴重低心排量綜合征，1例腎衰竭,總并發(fā)癥發(fā)生率為29.41%；術后發(fā)生并發(fā)癥患者的凝血功能指標PLT、Fg、α角、MA值均顯著低于術后無并發(fā)癥患者(P＜0.05)，PT、TT、APTT、R值、K值均顯著高于術后無并發(fā)癥的患者（P＜0.05），見表 3。

3 討論

因體外循環(huán)、血液稀釋等因素致血細胞破壞，凝血系統及纖溶系統被激活,心臟手術患者存在凝血功能障礙[4]。圍手術期輸血治療為重要治療措施,但輸血不當將增加術后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率[5]。Paone等[6]研究指出輸血為引起患者死亡獨立危險因素。

表3 術后有無并發(fā)癥患者凝血功能指標比較（x±s）

在傳統凝血指標中，PT反映外源性凝血系統功能，APTT反映內源性凝血系統功能，TT則反映纖維蛋白原轉化為纖維蛋白所需時間，Fg作為凝血過程中效應分子具有止血作用[7,8]。但檢測時間長，不能實時監(jiān)測，且僅能檢測血小板數量[9,10]。此外，TEG可反映血小板聚集至血凝塊溶解整個動態(tài)變化，其中R值代表凝血因子是否缺乏，K值和α角表示纖維蛋白原含量及活性，MA值表示血小板功能及數量[11-13]。

本結果顯示,患者術前各項凝血指標均正常,術中輸血前K值偏高，α角、MA值偏低，術中給予輸血后，K值、α角、MA值均有所改善，說明術中給予輸血改善低凝狀態(tài)，降低手術風險。其中血漿輸注量與R值呈顯著正相關,說明R值可指導血漿輸注；血小板輸注量與PLT、MA均呈顯著負相關,且與PLT的相關性顯著低于與MA的相關性，說明MA值對血小板輸注的指導意義顯著高于PLT；冷沉淀輸注量與APTT、K值呈顯著正相關,與PLT、α角、MA值呈明顯負相關,且與K值、α角、MA值的相關性明顯高于與APTT、PLT的相關性,說明上述指標均可指導術中冷沉淀輸注，但K值、α角、MA值指導意義更佳,且TEG相對傳統凝血試驗可更好指導成分輸血,還可評估患者凝血功能狀態(tài)，及時指導術中輸血。趙驥等人[14,15]研究發(fā)現凝血功能指標變化與術后是否發(fā)生并發(fā)癥具有相關性，認為其可預測術后并發(fā)癥。研究顯示術后15例患者出現并發(fā)癥,其凝血功能指標與術后無并發(fā)癥患者比較有顯著差異，推測多因血小板功能障礙、血小板數量下降、凝血因子消耗等所致，監(jiān)測各指標可提示術后并發(fā)癥發(fā)生風險。

綜上所述,監(jiān)測心臟手術患者凝血功能指標變化可有效預測術中出血風險及術后并發(fā)癥發(fā)生,指導心臟手術患者圍術期輸血,降低并發(fā)癥發(fā)生率。但樣本數量有限，觀察時間較短，故應擴大樣本量及隨訪時間進行更深入細致研究。