胡志清，侯小霞，劉坦

（鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗中心，河南 洛陽 471009）

凝血檢驗是血液學(xué)檢驗中重要的檢測項目，其精密度和準(zhǔn)確度直接影響患者的診斷和治療。對于服用抗凝藥物或溶栓患者來說,正確的凝血檢驗結(jié)果可以幫助病人適時調(diào)整藥物用量，保證患者治療安全。6σ質(zhì)量管理辦法最早被美國摩托羅拉公司采用,主要用來降低電子產(chǎn)品生產(chǎn)過程中的變異。2002年，我國學(xué)者王治國首次將6σ質(zhì)量管理辦法用于檢驗質(zhì)量控制，取得不錯的效果[1,2]。隨后，6σ質(zhì)量管理辦法逐漸被用于常規(guī)生化、腫瘤標(biāo)志物等檢驗的質(zhì)量控制[3,4]。本實驗室采用6σ質(zhì)量管理辦法對凝血檢驗質(zhì)量進行管理,使凝血項目的檢驗質(zhì)量明顯提高，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 評估項目 PT、APTT、Fg

1.2 儀器與試劑 使用儀器為法國Stago生產(chǎn)的COMPACT全自動凝血分析儀,試劑為Stago原裝試劑，室內(nèi)質(zhì)控品為Stago配套質(zhì)控。

1.3 質(zhì)量目標(biāo) 依據(jù)《臨床血液學(xué)常規(guī)項目分析質(zhì)量要求(WS/T406-2012)》中凝血試驗分析質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)作為質(zhì)量目標(biāo),規(guī)定PT、APTT和Fg的允許總誤差(TEa)[5]。

1.4 質(zhì)量水平評估

1.4.1 不精密度評價 用變異系數(shù)(CV)表示，數(shù)據(jù)采自2015年和2016年本實驗室STAGO COMPACT室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果，計算每個項目正常和異常兩個濃度水平室內(nèi)質(zhì)控的變異系數(shù)。

1.4.2 不準(zhǔn)確度評價 用偏差(Bias)表示，數(shù)據(jù)來自2015年和2016年衛(wèi)生部臨檢中心凝血試驗室間質(zhì)評結(jié)果。

1.5 計算σ值 σ值=(TEa-|Bias|)/CV

1.6 判斷標(biāo)準(zhǔn) 世界級：6≤σ，優(yōu)秀：5≤σ<6，良好：4≤σ<5，臨界：3≤σ<4，差：2≤σ<3，不可接受：σ<2，低于3σ性能的檢測項目應(yīng)立即采取措施改進。

1.7 計算質(zhì)量目標(biāo)指數(shù) （QGI）根據(jù)公式QGI=Bias/(1.5×CV),計算各個檢測項目的質(zhì)量目標(biāo)指數(shù)，分析各個檢測項σ水平差異的原因,為質(zhì)量改進提供路徑。當(dāng)QGI<0.8時，說明CV值相對較大，檢測項的重復(fù)性即精密度不好;當(dāng)QGI>1.2時,說明Bias值相對較大,檢測項的準(zhǔn)確度不佳；QGI在0.8~1.2，準(zhǔn)確度和精密度均需要改進。

2 結(jié)果

2.1 計算2015年凝血檢測項目的σ值 2015年，PT、APTT、Fg三個檢測項目的σ均值依次為3.09、3.90和4.04，分析性能分別處于臨界、臨界和良好的水平,尤其是PT和Fg的異常QC水平σ值小于3，需要立即采取措施進行改進，根據(jù)QGI值，可以看到PT需要優(yōu)先改進精密度，F(xiàn)g需要優(yōu)先改進準(zhǔn)確度，APTT則需要同時改進精密度和準(zhǔn)確度，見表1。

2.2 2016年采用改進措施后σ值變化 采取一定的改進措施后，2016年本實驗室凝血檢驗質(zhì)量較2015年明顯提高，F(xiàn)g由良好水平提高到了世界級水平，PT和APTT則由臨界水平分別提高到了良好和優(yōu)秀水平，詳見表2。

表1 2015年凝血項目分析性能評價和改進措施

表2 2016年凝血項目分析性能評價

3 討論

σ是一種評估產(chǎn)品和生產(chǎn)過程特性波動大小的統(tǒng)計量，其大小可以反映質(zhì)量水平的高低[6]。質(zhì)量水平代表過程每百萬次操作的缺陷機會，通常大于6σ表示世界一流的水平,將3σ水平作為可接受水平界限。目前，6σ已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)各個領(lǐng)域[7,8]。對于臨床實驗室而言，σ水平越高，表明檢測能力越強，反之則表明檢測能力越差，獲得的檢測結(jié)果越不可靠，小于3σ性能的檢測方法提示需立即采取措施或更換其它檢測方法。同時，根據(jù)Westgard西格瑪規(guī)則，σ值越大,則需要的質(zhì)控規(guī)則越寬松,反之,所需要的質(zhì)控規(guī)則越嚴(yán)格[9,10]。6σ有助于實驗室過程的風(fēng)險管理，能用σ級別度量其質(zhì)量,幫助實驗室判斷其需要改進的過程或操作的優(yōu)先順序,從而使實驗室針對不足的過程采取糾正措施和方法改進[11]。

σ值的大小與檢驗結(jié)果的Bias、CV和實驗室所采用的質(zhì)量規(guī)范要求即TEa有關(guān)。Bias可以通過室間質(zhì)量評價（EQA）數(shù)據(jù)和室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)計算獲得,也可以通過重復(fù)性試驗和方法學(xué)比對試驗確定,前者適用于常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控和參加EQA的實驗室,后者可應(yīng)用于實驗室引進新儀器和新方法時的性能驗證,應(yīng)用第三方室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)計算Bias較應(yīng)用EQA數(shù)據(jù)計算Bias更具有應(yīng)用價值，可大大減少檢驗系統(tǒng)單次測試或少量測試引起的隨機誤差,但在計算Bias時應(yīng)選擇根據(jù)實驗室自建檢測系統(tǒng)情況調(diào)整后的長期固定賦值[12]。目前，常用3種TEa對實驗室性能進行評價，包括基于生物學(xué)變異要求、美國臨床實驗室改進修正法案能力驗證評價限以及我國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T406-2012規(guī)范要求[13,14]。值得注意的是，有些檢驗項目目前還沒有TEa，或者不同來源TEa有時不一致，其對常規(guī)臨床實驗室σ度量解釋意義重大[15]。對于TEa不相同的多個不同檢測項目的檢測性能水平則可以通過西格瑪性能驗證圖進行展示[16]。

2015年我室PT、APTT和Fg檢驗的σ值依次為3.09、3.90和4.04，檢驗質(zhì)量分別處于臨界、臨界和良好水平，檢驗質(zhì)量有待提高。提高檢驗質(zhì)量主要從精密度和準(zhǔn)確度兩方面進行改進，通過QGI分析得知，PT需要改進精密度，F(xiàn)g則需要改進準(zhǔn)確，APTT則需要同時改進精密度和準(zhǔn)確度[17]。為此，2016年，我們采取了一系列改進措施，如實驗室全員進行質(zhì)控知識和凝血檢驗規(guī)范化流程的培訓(xùn)、加強儀器維護和保養(yǎng)、修改和完善標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP文件）、規(guī)范管理試劑和質(zhì)控品運輸、儲存、使用等過程。2016年，本實驗室凝血檢驗質(zhì)量明顯升高，F(xiàn)g達到了世界級水平，PT和APTT則分別提高到了良好和優(yōu)秀水平，較2015年明顯提高，但PT和APTT檢驗質(zhì)量仍需進一步提高，爭取達到世界級水平?？傊?，6σ用于評價檢驗質(zhì)量時，無需考慮各項目的不精密度、偏倚和總誤差是否滿足要求，評價過程簡單易行，結(jié)合QGI，還能幫助實驗室分析導(dǎo)致性能不佳的原因，提出改進措施。但陳龍梅等人認為，6σ度量和測量不確定度評價結(jié)合在一起，可以更加全面的表達實驗室分析的質(zhì)量[18]。