胡美芳，牛祥菊，高玉霞

(東營市勝利醫(yī)院藥劑科，山東 東營 257055)

60歲以上的老年人糖尿病患病率在20%以上，常合并多種糖尿病并發(fā)癥或伴發(fā)其他慢性疾病，在控制血糖的同時還需要使用多種藥物治療，尤其是口服藥物的種類繁多。老年人肝、腎功能減退以及體脂的變化會改變藥物在體內(nèi)的分布、代謝和排泄過程，影響藥物安全性，而多藥聯(lián)合治療可能增加藥物相互作用的機會，甚至?xí)?dǎo)致嚴(yán)重的后果。我院是以中醫(yī)為特色的綜合性醫(yī)院，中成藥在臨床上的應(yīng)用非常廣泛，分布在多個專業(yè)科室，在適應(yīng)證、遴選藥品、聯(lián)合用藥等方面存在諸多不合理現(xiàn)象。本文通過分析分布在不同治療單元的老年2型糖尿病患者的口服中成藥使用情況，為老年人多重用藥的風(fēng)險管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2016年7月至2017年6月在我院住院的老年2型糖尿病患者(年齡>60歲)，根據(jù)其所患主要疾病(第一診斷)的類別分為心血管組、腦血管組、老年病組、內(nèi)分泌組。排除標(biāo)準(zhǔn)：死亡病歷，醫(yī)囑中無降糖藥物的病歷。

1.2 研究方法 記錄住院老年2型糖尿病患者的基本情況，包括患者的病歷號、性別、年齡、病史、煙酒嗜好、肝腎功能、血糖水平等信息。匯總患者所患的疾病情況，根據(jù)MDRD簡化公式計算腎小球濾過率(eGFR)。分析患者所用的藥物，對中成藥口服制劑進行專項點評。

2 結(jié)果

2.1 住院老年2型糖尿病患者的基本情況 結(jié)果見表1。

表1 住院老年2型糖尿病患者基本情況

2.2 住院老年2型糖尿病患者所患主要疾病情況 結(jié)果見表2。

表2 住院老年2型糖尿病患者所患主要疾病

2.3 住院老年2型糖尿病患者口服中成藥的使用情況 結(jié)果見表3。

3 結(jié)果

3.1 由表2可見，住院的老年糖尿病患者合并多種疾病，包括糖尿病并發(fā)癥和伴發(fā)疾病如心腦血管疾病、腎臟病、血脂異常、骨質(zhì)疏松癥、抑郁等。其中老年2型糖尿病患者合并高血壓的患病率為76.4%，合并冠心病的患病率為54.4%，合并心功能不全的為35.1%，合并腦梗死后遺癥的為24.7%。糖尿病并發(fā)癥中診斷為糖尿病血管病變的為18.8%，診斷為糖尿病多并發(fā)癥的為16.6%。

表3 住院老年2型糖尿病患者服中成藥的使用情況

3.2 由表3統(tǒng)計可見，住院老年2型糖尿病患者平均口服藥物6.5種，中成藥口服制劑的使用率平均為50.8%。使用率由高到低為：內(nèi)分泌組>心血管組>老年病組>腦血管組。按照所用中成藥的功效分類，理血劑的使用率最高，為所有口服中成藥患者的59%，其次為補益劑(11%)、瀉下劑(10%)。理血劑分為活血祛瘀與止血兩類，我院老年糖尿病患者使用的大多為活血化瘀類，中醫(yī)以刺痛有定處、舌紫黯、瘀斑瘀點、痛經(jīng)、閉經(jīng)、病理性腫塊為辨證要點。需要注意的是含毒性藥物的使用，例如心寶丸和麝香保心丸中均含有大毒的蟾酥，若使用不當(dāng)會有致中毒的危險。有研究[1]顯示《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》收載的97種抗冠心病中成藥中 16 種含有毒性藥物，僅有4 種藥物說明書中有毒理學(xué)研究信息。臨床醫(yī)師開具中成藥時習(xí)慣以說明書為指導(dǎo)，而說明書安全警示信息的缺失使這類中成藥在使用過程中存在安全隱患。

4 討論

4.1 辨證施藥 大部分病例沒有中醫(yī)診斷，未進行辨證就開具中成藥。整體觀念與辨證論治是中醫(yī)理論體系的特點[2-3]，從整體出發(fā)，調(diào)整各臟腑的平衡與協(xié)調(diào)。應(yīng)遵循中醫(yī)藥理論、中醫(yī)藥治療學(xué)理論(處方診斷信息體現(xiàn)八綱辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、氣血津液辨證)以及藥品說明書的基本原則[4]。中成藥處方診斷一般要求書寫中醫(yī)病癥名稱，包括中醫(yī)病名、中醫(yī)癥名、中醫(yī)病名+中醫(yī)癥名、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病名+中醫(yī)癥名多種表述形式；少數(shù)用于治療證候?qū)傩詤^(qū)分度不強的疾病或病癥的中成藥，只書寫西醫(yī)疾病名也可[5-6]。

4.2 特殊人群用藥 對于特殊人群的藥品遴選需要綜合考慮患者的生理病理特點和藥物的特性。老年人群的藥品遴選應(yīng)考慮老年人臟腑功能減弱的體質(zhì)特點，重點關(guān)注病癥虛實的辨證論治。有10．6%的住院老年糖尿病患者出現(xiàn)腎功能下降，對這部分人群需要注意所用藥物對腎臟的影響，減少腎毒性藥物的使用，包括說明書明確規(guī)定的“腎功能不全者禁用”，或含有較明確腎損傷風(fēng)險中藥(包括但不限于馬兜鈴、關(guān)木通、朱砂、雄黃)[4]。如止嗽化痰顆粒含有馬兜鈴，不宜用于腎功能損害的患者。

4.3 聯(lián)合用藥 多種中成藥的聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)遵循藥效互補原則及增效減毒原則，注意中成藥的各藥味、各成分間的配伍禁忌。功能相同或基本相同的中成藥原則上不宜疊加使用，藥性峻烈的或含毒性成分的藥物應(yīng)避免重復(fù)使用。在本研究中重復(fù)用藥現(xiàn)象為使用中成藥口服制劑患者的16%，主要表現(xiàn)為相同功效、有相同成分且位于同一功效亞類的中成藥聯(lián)合應(yīng)用。有24例存在理血劑之間或理血劑與制燥劑成分的重復(fù)，如通心絡(luò)膠囊和麝香保心丸、速效救心丸、心寶丸中均含有冰片，通心絡(luò)膠囊和參松養(yǎng)心膠囊均含有人參、赤芍、酸棗仁(炒)。5例為瀉下劑聯(lián)合應(yīng)用，麻仁軟膠囊和厚樸排氣合劑均含有厚樸(姜制)、枳實(炒)、大黃。瀉下劑作用峻猛，易于耗損胃氣，應(yīng)中病即止，慎勿過劑；對于老年體虛者宜攻補兼施，虛實兼顧。1例止嗽化痰與蘇黃止咳聯(lián)合使用，二藥均含有前胡、蘇葉、五味子。

中成藥與西藥的聯(lián)合應(yīng)用主要表現(xiàn)在活血劑與抗心絞痛藥物、抗心力衰竭藥物、抗血栓藥物等同時使用。有研究[7]表明，多數(shù)活血化瘀類中藥都通過抑制血小板聚集、抑制血小板釋放反應(yīng)、影響血小板代謝過程，以及影響血小板內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)及相關(guān)差異蛋白表達等途徑發(fā)揮抗血小板作用。活血化瘀類中成藥與抗血栓藥物類聯(lián)用時，需要考慮到出血的潛在風(fēng)險。潘月異[8]發(fā)現(xiàn)含甘草、丹參、大黃的中成藥與西藥配伍的處方中出現(xiàn)不良反應(yīng)的共 708 例，占 11.3%。

4.4 配伍禁忌 中藥處方需注意“相惡”“相反”等配伍禁忌。其中，“十八反”“十九畏”是中醫(yī)藥傳統(tǒng)理論對配伍禁忌的重要認(rèn)識。但是在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)醫(yī)生有時會忽略了這一禁忌，例如發(fā)現(xiàn)一位82歲患“缺血性心臟病，心功能Ⅳ級“的患者使用芪藶強心膠囊和快胃片5 d，而芪藶強心膠囊中的烏頭和快胃片中的白及屬于中藥配伍中的十八反。

5 結(jié)論

本研究中住院的老年2型糖尿病患者平均口服藥物6.5種，涵蓋了降糖藥、降壓藥、抗血栓藥物等化學(xué)藥品和理血劑、補益劑等中成藥，在辨病辨證論治、藥物遴選、聯(lián)合用藥等方面存在著不合理現(xiàn)象。關(guān)注老年人群多重用藥的風(fēng)險是包括醫(yī)藥護在內(nèi)的醫(yī)療團隊的責(zé)任。針對以上用藥現(xiàn)狀，2017年開始，我院采取了一系列措施以提高中成藥使用的合理性，具體方法包括規(guī)范中醫(yī)處方權(quán)的管理、在多數(shù)臨床科室配備中醫(yī)院校畢業(yè)生、鼓勵西醫(yī)資格的臨床醫(yī)生參加“西學(xué)中”項目、開展中成藥臨床使用的處方點評工作等。下一步擬對于含毒性藥材的中成藥進行分級管理從而在醫(yī)囑層面進行控制，對患者所用藥物進行整合、精簡口服藥物種類，對中成藥進行安全性評價，以期形成特色的管理模式。