楊二梅 李運良 李素水 范彥蓉 王立峰 張亞莉 鄭鴻偉

抑郁癥是一種以顯著而持久的心境低落為主要癥狀的身心疾病。嚴重影響患者的生活質(zhì)量，對患者的生活、工作，甚至生命產(chǎn)生極大的危害。抑郁癥患者自我評價過低，常感到絕望無助，缺乏希望，常因自卑、自罪、無望、無價值心理及軀體不適感等原因自殺結束生命[1]。臨床常規(guī)護理對抑郁癥患者缺乏科學的評估、護理過程缺乏連續(xù)性、健康教育護理內(nèi)容針對性不強，患者的主觀能動意識激發(fā)不足，使患者身心健康得不到有效地提高,大多數(shù)抑郁癥患者在無有效指導的情況下，會以回避、屈服和消極的方式應對疾病及生活中的事物[2,3]。所以在臨床治療中，迫切需要有一種方法能用來改善患者自我評價過低，減輕絕望無助等癥狀。而希望理論是新興的精神疾病護理理念和康復目標[4]。希望是人們在危機時刻的重要應對策略，在個體遭遇不幸時，可起到緩沖壓力、激發(fā)斗志、戰(zhàn)勝自我、超越自我以及促進身心修復的作用，已經(jīng)得到廣泛的臨床實踐。希望理論由積極心理學家Snyder及其同事提出。根據(jù)Snyder的希望理論，希望使人產(chǎn)生動力，有勇氣面對困難，并相信能改變目前的困境。希望理論在國內(nèi)的研究多集中在學生身上。近幾年來，希望理論開始在精神病患者中應用。希望理論在精神分裂癥患者中取得良好效果。對康復期精神分裂癥患者，采用希望理論指導護理干預能有效提升患者治療疾病的自信心，顯著改善患者對未來的態(tài)度，提高行動積極性，有效緩解患者的焦慮以及抑郁情緒。江艷霞等[5,6]指出，積極心理護理有利于降低精神分裂癥患者的抑郁情緒程度與陽性比例，有利于促進精神分裂癥患者構建積極心理品質(zhì)，有利于提高精神分裂癥患者的生活質(zhì)量。本研究通過對抑郁癥患者住院期間聯(lián)合希望理論治療，以期探討希望理論對抑郁癥患者的臨床療效，為抑郁癥治療與護理提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月至2017年5月在石家莊市第八醫(yī)院住院治療的80例抑郁癥患者作為研究對象。按照患者就診順序編號分組，單號為觀察組、雙號為對照組，每組40例。但是，在研究過程中由于量表測評無效脫落6例，其中觀察組脫落2例、對照組脫落4例，最終74例患者完成本研究。觀察組中，男21例，女19例；年齡22～67歲，平均(47.11±7.19)歲；病程7個月～25年，平均(11.23±4.36)個月；對照組中，男20例，女20例；年齡21～65歲，平均(45.56±6.74)歲；病程5個月～27年，平均(13.80±7.61)個月。2組患者的性別比、年齡和病程差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)過石家莊市第八醫(yī)院倫理委員知情并同意。2組患者在知情同意的情況下均自愿參與研究。

1.2 入選與排除標準

1.2.1 入選標準：①符合《國際疾病與相關健康問題統(tǒng)計分類》(international statistical classification of diseases and related health problems ICD-10)關于抑郁癥的診斷標準；②HAMD-17評分≥17分；③病程超過1個月，伴隨各種軀體癥狀；④軀體癥狀經(jīng)完善各項化驗和檢查后排出其他器質(zhì)性原因；⑤年齡18～70歲；⑥患者知情同意。

1.2.2 排除標準：①患有腦器質(zhì)性病變的患者；②具有嚴重自殺傾向的患者；③有藥物、酒精依賴的患者；④患有精神分裂癥等其他精神疾病的患者；⑤溝通障礙不能理解護理宣教內(nèi)容的患者；⑥正在接受其他治療或護理干預的患者；⑦患有嚴重軀體疾病或慢性疾??；⑧近期有重大應激事件發(fā)生的患者；⑨依從性差不能隨訪的患者。

1.3 方法 2組均實施抗抑郁治療及常規(guī)護理，觀察組在對照組基礎上將希望理論貫穿于患者治療整個過程。(1)評估患者的希望水平。(2)希望護理計劃的制定：依據(jù)患者希望水平制定護理步驟，對希望水平較低的患者進行專門護理。按照患者住院天數(shù)和希望水平的逐漸提高實施希望護理理論。(3)希望理論護理步驟：①患者入院后第1周進行分組，每組由專門的護理人員負責，患者之間建立相互尊重、相互幫助的團隊意識，共同樹立各護理階段的康復目標，營造關懷和鼓勵的團隊精神，增加患者的精神支持；②入院第2～4周鼓勵患者宣泄負面情緒，如焦慮、抑郁、恐懼等，患者之間、護患之間傾訴罹患抑郁癥的因素，糾正患者的錯誤理解，幫助患者認識到希望對康復的價值，找出能夠樹立希望的因素，指導患者樹立正確的自我評價和希望，激發(fā)康復信念；③患者入院后第5～6周構建精神支持系統(tǒng)，樹立希望。社會支持與希望呈正相關，指導患者及家屬識別抑郁癥復發(fā)的先兆癥狀，動員患者的家屬、朋友參與到患者治療中，調(diào)動患者的社交，充分發(fā)揮社會支持的作用，幫助患者建立精神支持系統(tǒng)；指導患者應對不良情緒，培養(yǎng)健康的興趣愛好，提高應對不良事件的能力，發(fā)現(xiàn)生活中的積極面，樹立具體的希望。及時強化積極情緒與行為，告知患者及家屬堅持出院后定期門診復診及門診心理治療的重要性。在入院42 d、56 d，分別進行抑郁癥狀、日常生活能力、軀體癥狀評估并統(tǒng)計分析。

1.4 觀察指標

1.4.1 2組患者抑郁癥療效：①采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)評分評價患者的抑郁嚴重程度。HAMD-17，適用于有抑郁癥狀的成人，信度：0.88～0.99，P<0.01。效度：評定抑郁癥時，其反映臨床癥狀嚴重程度的經(jīng)驗真實性系數(shù)為0.92。HAMD也能很好的衡量治療效果。分界值：總分超過24分，可能為嚴重抑郁；超過17分可能是輕或中等度的抑郁；如<7分，即沒有抑郁癥狀。總分能較好地反映病情的嚴重程度，即總分越高，病情越重；總分越低，病情越輕。以HAMD-17評分≤7分為臨床痊愈；減分率≥50%為有效，<50%為無效。②采用日常生活量表(ADL)反映患者的日常生活能力的改善。ADL，從輕到重有4個分級，分別是1、2、3、4分，總分越低，患者生活能力越正常。

1.4.2 2組患者的軀體癥狀療效：采用軀體健康問卷表(PHQ-15)評價患者的軀體化癥狀。PHQ-15，從低到高有3個分級，分別是無0分、有點1分、大量2分。總分越高，軀體健康狀況越差；總分越低，軀體健康狀況越好。

2 結果

2.1 2組患者抑郁癥狀變化 2組患者治療前HAMD評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療42、56 d時，觀察組患者的HAMD評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組在治療42 d時與治療前比較，治療56 d與治療42 d比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組在治療42 d與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，在治療56 d與治療42 d 比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。經(jīng)過8周治療，觀察組痊愈率為89.47%(34/38)，對照組痊愈率為69.44%(25/36)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.589,P=0.032)；觀察組有效率為92.11%(35/38)，對照組有效率為83.33%(30/36)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.33,P=0.249)。見表1。

表1 2組患者HAMD得分比較 分,

注：與治療前比較，*P<0.05；與第42天比較，#P<0.05

2.2 2組患者的日常生活評分變化 2組患者治療前ADL評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療42、56 d，觀察組患者的ADL評分顯著低于對照組，2組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組在治療42天時與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，在治療第56天與治療第42天比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組在治療第42天與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，在治療第56天與治療第42天比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者ADL得分比較 分,

注：與治療前比較，*P<0.05；與第42天比較，#P<0.05

2.3 2組患者的軀體癥狀療效 2組患者治療前PHQ-15評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療第42天以及第56天時，觀察組患者的PHQ-15評分均顯著低于對照組，2組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組在治療第42天與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，在治療第56天與治療第42天比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；對照組在治療第42天與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，在治療第56天與治療第42天比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者的PHQ-15評分比較 分,

注：與治療前比較，*P<0.05

3 討論

抑郁癥是一類情感性精神障礙，主要表現(xiàn)為“三低癥狀”——情感低落、思維遲鈍和意志活動減退[7],到2020年，抑郁癥將成為人類僅次于心臟病的第二大危害性疾病[8,9]。抑郁癥的預后并不樂觀，具有高復發(fā)率、高自殺風險的特點，據(jù)報道部分原因是由于患者缺乏抑郁癥相關健康認識，產(chǎn)生諸多不良情緒，出現(xiàn)錯誤認知所致[10]。希望理論認為希望特質(zhì)是個體人格特征的一部分，包括三個互相關聯(lián)的認知要素：目標、動力意識和路徑意識。目標是個體行為的指向，是希望的基礎；動力意識是一種動機因素，是激勵個人的精神力量；路徑意識是為達到目標而尋找方法的意識。另外，希望是經(jīng)由后天學習而形成的一種個人思維和行動傾向。

本研究中，在應用希望理論治療的抑郁癥患者，HAMD-17總分明顯下降，同時以HAMD-17總分評價的痊愈率和有效率為92.11%、83.33%，明顯高于對照組，其可能原因是醫(yī)務人員在應用希望理論時，必須不斷地協(xié)助患者找出能夠樹立希望的因素，而希望是生命的核心，是個體在面對疾病和死亡時的重要積極因素，在人生的關鍵時刻能提高生存信心[11,12]，所以通過樹立希望能激發(fā)患者的主觀能動意識，一步步緩解或降低患者的抑郁情緒。還有一些研究證實，應對策略直接影響人們的心理健康水平，激發(fā)抑郁癥患者自身自愈潛能，不但可以明顯改善負性情緒，還可以引導患者正確認知疾病，幫助患者早日康復回歸社會，也可以支持希望理論在通過改善患者認知方面而改善抑郁癥狀[13]。抑郁癥患者存在嚴重的心理困擾問題，實施希望護理干預是解決心理困擾問題的有效措施與方法[14]，與本研究結論一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合希望理論在治療抑郁癥患者過程中，治療第42天時與治療前比較以及治療第56天時與治療第42天時比較，觀察組與治療組HAMD評分差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。且隨著治療時間的延長，抑郁癥狀的改善更加明顯。所以對抑郁癥患者實施希望理論的心理護理措施，能夠顯著改善患者的病情，提高抑郁癥的療效，因此希望水平的提高對抑郁癥康復有重要意義。

抑郁癥患者的生活滿意度普遍降低，隨著病情的加重，日常生活能力逐漸下降。在本研究中發(fā)現(xiàn)希望理論顯著提高抑郁癥患者的日常生活能力。觀察組患者的ADL評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。本研究還發(fā)現(xiàn)，將希望理論應用于抑郁癥患者的治療過程中，治療第42天時與治療前比較以及治療第56天時與治療第42天時比較，觀察組與治療組ADL評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。國內(nèi)張曉娜[15]綜述中提示希望能夠提高精神病患者的生存質(zhì)量，維護患者的價值和尊嚴，還能夠使他們堅持支持治療，促進康復。融入希望理論的健康教育可以給抑郁癥患者多維度的積極的生活力量，使其在疾病治療過程中不斷感受到希望的存在，從而緩解或降低抑郁情緒[16]。希望理論作為一種正向的積極心理學細化的分支，可以引導患者對自己的未來有積極向上的規(guī)劃，增加他們對生活意義的正向反應，以積極的心態(tài)去面對疾病，正確認識抑郁癥，激發(fā)生活的熱情，調(diào)動其動力思維和路徑思維，主動發(fā)現(xiàn)生活的美好，降低抑郁情緒，從而提高日常生活能力。在精神疾病如精神分裂癥中希望理論的應用也取得了良好的臨床療效[17,18]。本研究結果證實希望理論治療抑郁癥療效確切，能激發(fā)患者的自身潛質(zhì)，建立自身精神支持系統(tǒng)，積極應對應激，樹立希望，獲得生活信心，從而改善患者的預后，值得臨床廣泛推廣應用。

本文研究發(fā)現(xiàn)，在應用希望理論治療中，軀體狀況評分明顯下降，療效觀察組優(yōu)于對照組，治療第42天以及第56天時，觀察組患者的PHQ-15評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。既往認為抑郁癥患者在抑郁癥狀改善后，軀體癥狀也隨之好轉(zhuǎn)。一方面可能與患者抑郁情緒有了明顯改善，應激狀態(tài)得到了減輕，軀體不適減輕，有研究報道，希望水平與抑郁癥患者的心理健康狀況呈現(xiàn)正相關，在治療過程中發(fā)揮希望的作用，緩解患者的應激狀態(tài)，提高希望水平，可顯著促進患者的康復和預后[19]，支持本研究結論；另一方面希望理論在幫助患者尋找希望，提高患者日常生活能力的同時，可以糾正患者對軀體健康的不良認知，使患者能夠正確對待身體不適，從而減少對軀體的關注。本研究還發(fā)現(xiàn)，應用希望理論在治療抑郁癥患者的過程中，治療第42天時與治療前比較，觀察組與治療組患者的PHQ-15評分差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但是，治療第56天時與治療第42天時比較，觀察組與治療組患者的PHQ-15評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。分析認為，隨著希望理論在抑郁癥患者中應用時間的延長，患者對抑郁癥有了更多健康的認知，主觀能動意識隨著希望水平的提高不斷激發(fā)，消極的生活方式逐漸減少，逐步轉(zhuǎn)換成積極的應對方式，對軀體不適的關注逐漸減少，軀體不適感不斷減輕甚至會消失。

綜上所述，希望理論能顯著提高抑郁癥患者的臨床療效，有助于促進患者身心健康，提高日常生活能力。由于樣本數(shù)量較少、隨訪時間較短，需進一步多中心、大樣本的研究，探討其在各種抑郁障礙中的療效。