尹新玲

慢性心力衰竭是由于多種心血管疾病的逐漸發(fā)展而導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生一定程度的變化，引起心臟搏出量減低，它會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致肺循環(huán)和體循環(huán)瘀血的表現(xiàn)。2型糖尿病是社區(qū)老年人的常見(jiàn)高發(fā)疾病，研究表明>40歲是2型糖尿病發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，年齡每增加10歲2型糖尿病的患病率增加68%，因此未來(lái)2型糖尿病將為患者造成沉重的疾病及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。2型糖尿病合并慢性心力衰竭患者的發(fā)生率逐漸增高，有研究表明2型糖尿病患者罹患心力衰竭的概率較無(wú)2型糖尿病的患者增高2倍[2]，且2型糖尿病合并慢性心力衰竭患者的預(yù)后較無(wú)2型糖尿病的慢性心力衰竭患者較差，因此本文將對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液在2型糖尿病合并慢性心力衰竭患者治療中的意義進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年6月至2019年8月本院收治的2型糖尿病合并慢性心力衰竭患者120例，年齡65～92歲。隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組60例。進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究前充分告知所有患者及家屬研究中存在的利弊，遵循自愿原則，所有患者簽訂知情同意書，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后進(jìn)行。2組患者的年齡、性別比、心功能分級(jí)、肝腎功能、基礎(chǔ)疾病等臨床資料進(jìn)行對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0．05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者年齡、性別、心功能等因素 n=60，例

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有入選患者依據(jù)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》[3]明確診斷為慢性心力衰竭；②依據(jù)中國(guó)2型糖尿病防治指南[4]明確診斷為2型糖尿??；③符合慢性心力衰竭NYHA心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)；④心臟彩超提示左室射血分?jǐn)?shù)<40%。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①有甲狀腺疾病病史；②有先心病及病竇綜合征、房顫等心律失常疾病；③血液系統(tǒng)疾病、食管、胃、腸道惡性腫瘤、消化性潰瘍等疾?。虎艽嬖诩毙孕募」Ｋ兰靶脑葱孕菘?、心臟破裂、主動(dòng)脈夾層、室顫等疾??；⑤入院前一直長(zhǎng)期食用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑。

1.3 方法 對(duì)照組：給予利尿、擴(kuò)管減輕心臟前后負(fù)荷、強(qiáng)心等治療過(guò)程中。觀察組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，主要采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑[商品名：瑞代；廠家：紐迪希亞制藥(無(wú)錫)有限公司]按照Harris-Benedict 公式計(jì)算患者每日能量需要量，將計(jì)算結(jié)果乘以1.2～2.0(熱量<104.6～146.4 kJ·kg-1·d-1)為總能量消耗量，平均分配到三餐中。老年患者胃腸功能差，以1個(gè)月為1療程。所有對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予低鹽低脂糖尿病飲食，可自行搭配食物，也可使用我院糖尿病營(yíng)養(yǎng)餐。

1.4 觀察指標(biāo) 入院后充分了解患者病史，完善心電圖、由我科護(hù)士對(duì)納入研究的患者抽血15 ml，及時(shí)送檢驗(yàn)科檢測(cè)血常規(guī)、腎功能、IL-6、血清胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)、超敏C-反應(yīng)蛋白、NT-proBNP等指標(biāo)，入院次日晨起6點(diǎn)抽取肝功能送檢。入院時(shí)由護(hù)士用血糖儀為患者監(jiān)測(cè)空腹血糖，測(cè)身高及體重計(jì)算患者體重指數(shù)，并登記。治療1個(gè)月后請(qǐng)患者及時(shí)到我科再次抽血檢測(cè)上述指標(biāo)，并檢測(cè)空腹血糖、體重指數(shù)。所有檢驗(yàn)指標(biāo)均由專業(yè)人員嚴(yán)格按照說(shuō)明書正確操作避免人為誤差，如有明顯誤差，及時(shí)復(fù)測(cè)，記錄在治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良事件及并發(fā)癥。所有患者入院后12 h及治療1個(gè)月后由我科醫(yī)師采用我科彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)量左心室收縮末期內(nèi)徑、舒張末期內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 2組治療前體重指數(shù)、血清總蛋白、白蛋白和血紅蛋白水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后均高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.2 2組治療前后炎癥指標(biāo)比較 2組治療前IL-6、超敏C-反應(yīng)蛋白比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 治療前后炎癥指標(biāo)比較

2.3 2組治療前后血糖水平和IGF-1比較 2組治療前血糖、IGF-1水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 治療前后空腹血糖和IGF-1比較

2.4 2組治療前后心功能比較 2組治療前左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室收縮內(nèi)徑、左心室舒張內(nèi)徑、NT-proBNP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后左心室射血分?jǐn)?shù)高于治療前，左心室收縮內(nèi)徑、左心室舒張內(nèi)徑、NT-proBNP水平低于治療前，且觀察組左心室射血分?jǐn)?shù)高于對(duì)照組，左心室收縮內(nèi)徑、左心室舒張內(nèi)徑、NT-proBNP水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 治療前后心功能比較

3 討論

2010年中國(guó)國(guó)家疾病控制中心和中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)可能已成為世界上糖尿病患病人數(shù)最多的國(guó)家[5]。有研究表明，富含膳食纖維的食物可以減少機(jī)體對(duì)葡萄糖的利用率,降低胰島素抵抗,降低血糖[6]，瑞代可減少2型糖尿病患者的血糖波動(dòng)，降低胰島素的用量，更好的控制血糖，并能有效促進(jìn)重癥患者胃腸道功能恢復(fù)[7]。瑞代富含木薯淀粉和玉米淀粉，這種緩釋淀粉主要是通過(guò)氫鍵結(jié)合形成聚集物或者與脂肪形成脂一淀粉復(fù)合體，這種大分子的結(jié)構(gòu)可延緩被淀粉酶水解的速率腸道的吸收也隨之減慢，因此適合于糖尿病的患者[8]。所以在本研究中顯示所有治療后患者的體重指數(shù)、血清白蛋白、白蛋白、血紅蛋白水平較治療前均有增長(zhǎng)，且患者空腹血糖治療后較治療前均有降低。

營(yíng)養(yǎng)不良可使重癥呼吸道感染的患者免疫功能下降、呼吸肌萎縮導(dǎo)致患者感染性休克等并發(fā)癥增多、病死率上升[9,10]，科學(xué)合理的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于改善重癥患者的基本狀況、降低感染程度，對(duì)盡快恢復(fù)呼吸功能具有積極意義[11,12]。心力衰竭的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，心肌細(xì)胞的能量代謝途徑發(fā)生改變，心肌能量不足，心臟結(jié)構(gòu)及功能也發(fā)生改變，促使患者肺循環(huán)、體循環(huán)淤血程度加重，引起患者惡心、腹脹、消化功能降低等胃腸道功能紊亂的表現(xiàn)[13,14]。血清中IGF-1具有抑制心肌細(xì)胞凋亡，修復(fù)壞死心肌細(xì)胞的作用[15]，IGF-1的水平隨患者心功能的下降呈降低趨勢(shì)，低濃度IGF-1為心衰不良預(yù)后的高危因素之一，長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致患者IGF-1水平降低、引起炎癥細(xì)胞清除或抑制作用下降，加速慢性心力衰竭疾病發(fā)展進(jìn)程。在本研究中2組患者炎性反應(yīng)指標(biāo)IL-6、超敏C-反應(yīng)蛋白等指標(biāo)治療后均低于治療前，且反映心功能的指標(biāo)，左室射血分?jǐn)?shù)在治療后高于治療前，左室收縮內(nèi)徑、左室舒張內(nèi)徑、NT-proBNP等指標(biāo)在治療后均低于治療前證實(shí)了這一點(diǎn)。

在本研究中觀察組患者炎癥指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、心功能指標(biāo)在治療后與對(duì)照組相比均有明顯改善進(jìn)一步證明慢性心力衰竭患者給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及炎性狀態(tài)，減少心肌損傷，對(duì)心功能的改善具有很好的促進(jìn)作用。老年慢性心力衰竭患者，對(duì)靜脈補(bǔ)液的速度、總量有一定的限制，因此相比較于腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有方便、符合生理狀態(tài)、減少并發(fā)癥、改善腸道黏膜屏障、提高免疫功能、降低胃腸道應(yīng)激反應(yīng)、防止腸道菌群移位等優(yōu)勢(shì)[16,17]。危重患者在應(yīng)激的情況下會(huì)導(dǎo)致血糖增高，影響疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，是病情發(fā)展的不良危險(xiǎn)因素[18,19]。瑞代富含VitC等均可以幫助清除氧自由基增加抗炎作用，抗心力衰竭。抑制心肌細(xì)胞的凋亡，提高心肌收縮力，改善患者心功能。抑制炎性反應(yīng)，調(diào)節(jié)機(jī)體細(xì)胞免疫功能，增加機(jī)體抗應(yīng)激和抗感染的能力。

綜上所述，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可改善老年慢性心衰患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高心功能，降低炎性因子水平，達(dá)到提高治療效果目的。本研究存在一定缺陷，未對(duì)患者進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，未對(duì)患者遠(yuǎn)期心室重塑等進(jìn)行研究。有待于延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，觀察常規(guī)糾正心力衰竭治療同時(shí)，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持療法是否可減少老年CHF病死率，延緩心室重塑。