張在亭 王濤 范春燕 王玲玲 余婧

發(fā)熱是兒科的最常見癥狀。其中部分患兒病程早期除發(fā)熱外，無其他伴隨癥狀，給臨床診療帶來很大困難。傳統(tǒng)的血白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞比例(N%)及C-反應(yīng)蛋白 (CRP)無法正確區(qū)分感染及非感染引起的發(fā)熱，臨床醫(yī)生在實(shí)際工作中很難鑒別感染性和非感染性發(fā)熱，常常不能及時明確感染的存在與否，難以進(jìn)行早期診斷和有效治療。近年來應(yīng)用廣泛的降鈣素原(PCT)是指導(dǎo)重癥細(xì)菌感染診療的可靠指標(biāo)；但許多非感染性疾病的PCT也可明顯升高，故應(yīng)用于臨床無法正確區(qū)分感染及非感染引起的發(fā)熱。血清蛋白電泳檢測是臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中常用的檢測血清蛋白水平改變的方法，可全面精確描繪出患者蛋白質(zhì)的全貌，對疾病的早期診斷，療效觀察及預(yù)后判斷，具有非常重要的臨床價值，在成人科室發(fā)揮重要的診斷作用，但在兒科應(yīng)用甚少。本文進(jìn)行血清蛋白電泳分析了解能否輔助鑒別診斷兒童發(fā)熱的性質(zhì)即初步區(qū)分感染性發(fā)熱(細(xì)菌或病毒感染)與非感染性發(fā)熱(風(fēng)濕性疾病)，以指導(dǎo)臨床正確的診治。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2013至2017年我院兒科治療的僅以“發(fā)熱”為主訴的患兒227例,熱程12 h至7 d；所有患兒除發(fā)熱的主訴外，均無明顯可幫助定位定性的伴隨癥狀如咳嗽、嘔吐、腹瀉、尿頻、尿痛等；所有患兒無肝、腎及營養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病。依據(jù)最終診斷(部分患兒轉(zhuǎn)診至省級或國家級醫(yī)院最后確診)，按照發(fā)熱性質(zhì)分為風(fēng)濕疾病組(非感染)52例、細(xì)菌感染組(感染)組76例及病毒感染組(感染)99例共3組227例患兒。風(fēng)濕疾病組中，男20例，女32例；年齡8～71個月，中位年齡18(4,52)月；包括川崎病30例，幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎全身型及部分多關(guān)節(jié)炎型16例，全身性紅斑狼瘡6例。細(xì)菌感染組，男24例，女52例；3～120個月，中位年齡11(6,24)月；包括急性化膿性扁桃體炎25例，泌尿道感染25例，細(xì)菌性腸炎20例，化膿性腦膜炎6例。病毒感染組中，男51例，女48例；年齡2～60個月，中位年齡15(10,36)月；包括皰疹性咽峽炎15例，手足口病15例，傳染性單核細(xì)胞增多癥9例，輪狀病毒腸炎20例，幼兒急疹20例，皰疹性口腔炎20例。3組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患兒的一般資料即男女比例、年齡情況

1.2 方法 入院24 h內(nèi)完善輔助檢查，所有患兒行血常規(guī)、CRP及降鈣素原(Procalcitonin，PCT)等炎性相關(guān)指標(biāo)檢測；在熱程72 h內(nèi)即發(fā)熱早期采集血清行血清蛋白電泳分析，并選擇性行血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)及咽拭子培養(yǎng)、病毒抗體檢測及相關(guān)檢查。以上經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。手足口病診斷參照衛(wèi)生部制定《手足口病治療指南》；其余疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第7版《實(shí)用兒科學(xué)》。采用Helena公司spife3000全自動電泳儀及其試劑測定血清蛋白電泳，蛋白電泳白蛋白(Alb，Albumin)參考值為46.6%～62.6%；α2球蛋白參考值為5.9%～13.5%；β球蛋白參考值為8.0%～14.0%；γ球蛋白參考值為11.6%～24.0%；α1球蛋白參考值為1.7%～5.7%。

2 結(jié)果

2.1 3組患兒N%、PCT、CRP及WBC比較 風(fēng)濕疾病組N、WBC高于細(xì)菌感染組、病毒感染組(P<0.05)，PCT、CRP與細(xì)菌感染組、病毒感染組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患兒N%、PCT、CRP及WBC的結(jié)果

注：a1示與風(fēng)濕疾病組比較，t=-3.195，P=0.002；a2示與風(fēng)濕疾病組比較，Z=-2.562，P=0.010<0.05。b1示與風(fēng)濕疾病組比較，Z=-4.771，P=0.000；b2示與風(fēng)濕疾病組比較，Z=-4.469，P=0.000；b3示與風(fēng)濕疾病組比較，Z=-7.765，P=0.000；b4示與風(fēng)濕疾病組比較，Z=-6.181，P=0.000

2.2 3組患兒的的血清蛋白電泳結(jié)果比較 風(fēng)濕疾病組分別與細(xì)菌感染組和病毒感染組比較，Alb、β球蛋白及γ球蛋白水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 風(fēng)濕疾病組、病毒感染組與細(xì)菌感染組3組患兒的血清蛋白電泳結(jié)果 %

注：a1示與風(fēng)濕疾病組比較，Z=-5.455，P=0.000；a2示與風(fēng)濕疾病組比較，Z=-4.817，P=0.000；a3示與風(fēng)濕疾病組比較，Z=-4.857，P=0.000。b1示與風(fēng)濕疾病組比較，Z=-7.309，P=0.000；b2示與風(fēng)濕疾病組比較，Z=-3.998，P=0.000；b3示與風(fēng)濕疾病組比較，Z=-4.256，P=0.000；b4示與風(fēng)濕疾病組比較，Z=-4.891，P=0.000。b5示與風(fēng)濕疾病組比較，t=-2.772，P=0.006

2.3 結(jié)合蛋白電泳各自的參考值，蛋白電泳Alb(%)以<46.6%(參考值下限)為降低；α2球蛋白(%)以>13.5%(參考值上限)為升高；β球蛋白(%)以在參考值范圍為正常，余為異常；γ球蛋白(%)以>24.0%(參考值上限)為升高；α1球蛋白(%)以>5.7%(參考值上限)為升高。風(fēng)濕疾病組分別與細(xì)菌感染組和病毒感染組比較，Alb降低率、γ球蛋白升高率及α1球蛋白升高率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 3組患兒的血清蛋白電泳組分升降情況比較 例

注：a1示與風(fēng)濕疾病組比較，χ2=29.711，P=0.000；a2示與風(fēng)濕疾病組比較，χ2=45.130，P=0.000；a3示與風(fēng)濕疾病組比較，χ2=11.350，P=0.001；b1示與風(fēng)濕疾病組比較，χ2=77.993，P=0.000；b2示與風(fēng)濕疾病組比較，χ2=44.621，P=0.000；b3示與風(fēng)濕疾病組比較，χ2=9.810，P=0.002

3 討論

發(fā)熱是兒科的最常見癥狀。兒科的發(fā)熱多數(shù)為感染性發(fā)熱；非感染性發(fā)熱占少數(shù)。臨床上發(fā)熱的診斷思路首先定性是感染性發(fā)熱還是非感染性發(fā)熱。感染性發(fā)熱中，細(xì)菌、病毒為最常見的病原體，但由于病原檢測技術(shù)的限制、混合感染以及感染/定植菌的區(qū)別、陽性率等問題,細(xì)菌性下呼吸道感染往往不易界定,因此本研究未納入肺炎及肺炎支原體感染的患兒，細(xì)菌感染組納入不存在爭議的急性化膿性扁桃體炎、泌尿道感染、細(xì)菌性腸炎和化膿性腦膜炎病例；而病毒感染組納入不存在爭議的皰疹性咽峽炎、手足口病、傳染性單核細(xì)胞增多癥、輪狀病毒腸炎、幼兒急疹和皰疹性口腔炎病例。在非感染性發(fā)熱中又以風(fēng)濕性疾病及腫瘤性疾病為主；其中風(fēng)濕性疾病多為川崎病、全身性紅斑狼瘡、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎全身型及部分多關(guān)節(jié)炎型、急性發(fā)病的皮肌炎、嬰兒多發(fā)性動脈炎、混合性結(jié)締組織病等；而腫瘤性疾病多為白血病、淋巴瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤和軟組織肉瘤。本研究中非感染性發(fā)熱病例未納入腫瘤性疾病作為非感染性發(fā)熱的另一個分組，僅探討非感染性發(fā)熱之風(fēng)濕性疾病與感染性發(fā)熱之細(xì)菌或病毒感染的的鑒別診斷。

本研究顯示，風(fēng)濕疾病組的N%水平明顯高于細(xì)菌感染組或病毒感染組的N%水平，提示N%水平可能對感染性發(fā)熱之細(xì)菌或病毒感染和非感染性發(fā)熱之風(fēng)濕性疾病即發(fā)熱性質(zhì)的鑒別診斷有一定的價值。進(jìn)一步欲行N%異常率的比較，若風(fēng)濕疾病組的N%異常率與細(xì)菌感染組或病毒感染組的N%異常率比較，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義，則根據(jù)N%水平和N%異常率二者，則可得出N%能輔助鑒別非感染性發(fā)熱之風(fēng)濕性疾病與感染性發(fā)熱之細(xì)菌或病毒感染。但由于兒童外周血淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞正常值根據(jù)年齡變異較大，無法得出各年齡段患兒N%的參考范圍即無法進(jìn)行異常及正常的界值判定，故無法進(jìn)行N%異常率的比較，因此N%難以有效鑒別非感染性發(fā)熱之風(fēng)濕性疾病與感染性發(fā)熱之細(xì)菌或病毒感染。同理，風(fēng)濕疾病組的WBC水平高于細(xì)菌感染組的WBC水平；而明顯高于病毒感染組的WBC水平，提示W(wǎng)BC水平可能對感染性發(fā)熱之細(xì)菌或病毒感染和非感染性發(fā)熱之風(fēng)濕性疾病即發(fā)熱性質(zhì)的鑒別診斷有一定的價值。但由于兒童外周血WBC正常值根據(jù)年齡變異較大，無法準(zhǔn)確得出各年齡段患兒WBC的參考范圍即無法進(jìn)行異常及正常的界值判定，故無法進(jìn)行WBC異常率的比較，因此WBC難以有效鑒別非感染性發(fā)熱之風(fēng)濕性疾病與感染性發(fā)熱之細(xì)菌或病毒感染。

風(fēng)濕疾病組的PCT、CRP水平均明顯高于病毒感染組的PCT、CRP水平；但與細(xì)菌感染組的PCT、CRP水平比較，差異均沒有統(tǒng)計學(xué)意義，故PCT、CRP水平均無法鑒別感染性發(fā)熱之細(xì)菌感染和非感染性發(fā)熱之風(fēng)濕性疾病。這與研究結(jié)果[1]一致。由于在非感染性發(fā)熱或疾病時，如手術(shù)[2]、創(chuàng)傷[3-5]、燒傷[6]；膿毒性休克[7,8]；多器官功能障礙[9]；自身免疫疾病[10]，PCT也可明顯升高。而急性炎癥[11]、慢性炎癥、梗死、急性創(chuàng)傷或手術(shù)等感染與非感染性發(fā)熱或疾病均可能引起CRP升高，CRP近年來作為自身免疫性疾病[12]、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[13]等疾病的活動性指標(biāo)。因此PCT和CRP均無法鑒別非感染性發(fā)熱之風(fēng)濕性疾病和感染性發(fā)熱之細(xì)菌或病毒感染。

血清含有各種蛋白質(zhì)，主要成分分別為白蛋白和免疫球蛋白IgG、IgA、IgM、IgD、IgE和CRP。由于血清中各組分蛋白質(zhì)等電點(diǎn)、分子量和分子形狀各自的不相同，其蛋白電泳速度就不同。根據(jù)電泳速度將各組蛋白質(zhì)分為白蛋白、α1、α2、β及γ球蛋白5條區(qū)帶，并對各個區(qū)帶的百分比進(jìn)行定量，各區(qū)帶蛋白有自己的參考范圍。α1球蛋白主要是α1抗胰蛋白酶和α1酸性糖蛋白等，是小分子量的急性時相反應(yīng)蛋白。α2球蛋白主要為結(jié)合珠蛋白和α2-巨球蛋白、α2-脂蛋白、銅藍(lán)蛋白等。β球蛋白以β脂蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和血紅素結(jié)合蛋白為主，可用于貧血的診斷和治療的監(jiān)測，還包括補(bǔ)體成分。γ球蛋白主要是IgG、IgA、IgM抗體組分，含有炎性介質(zhì)CRP。瓊脂糖凝膠電泳在慢性乙型肝病[14]、成人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[15]、M蛋白相關(guān)性疾病[16]發(fā)揮重要作用，并已成為多發(fā)性骨髓瘤[17,18]，巨球蛋白血癥，腎臟疾病的首選試驗(yàn)[19]。血清蛋白電泳分布規(guī)律用于多種疾病的臨床診斷中，具有一定的指導(dǎo)意義和參考價值[20]。測定血清前清蛋白、清蛋白并進(jìn)行蛋白電泳分析輔助診斷發(fā)熱的性質(zhì)，僅在成人有一篇報道，結(jié)論為α2球蛋白和前白蛋白(PA，Pre-Albumin)可以初步把腫瘤性疾病與感染性疾病和血管結(jié)締組織病區(qū)別[21]，其難以對臨床診療提供明確的指導(dǎo)意義。血清蛋白電泳與兒童發(fā)熱性質(zhì)的鑒別未見有文獻(xiàn)報道。

本研究顯示，非感染性發(fā)熱之風(fēng)濕疾病組與感染性發(fā)熱之細(xì)菌感染組或病毒感染組比較，Alb水平差異及降低率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且風(fēng)濕疾病組、細(xì)菌感染組和病毒感染組的Alb水平分別有36/52、16/76、3/99低于46.6%(正常參考值下限)。風(fēng)濕疾病組的Alb水平多數(shù)降低(占比36/52)與一些研究結(jié)果[15,22]均一致，即類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和川崎病等風(fēng)濕性疾病均引起Alb水平降低?？紤]急性炎癥時，陰性急性反應(yīng)物質(zhì)如白蛋白濃度降低(因炎癥引起的白蛋白分解增加)，本研究得出，風(fēng)濕疾病組大多白蛋白水平降低；細(xì)菌感染組或病毒感染組大多白蛋白水平不降低。白蛋白水平降低提示非感染性發(fā)熱之風(fēng)濕性疾病可能性大；反之，白蛋白水平不降低提示感染性發(fā)熱之細(xì)菌或病毒感染可能性大。

本研究顯示，非感染性發(fā)熱之風(fēng)濕疾病組與感染性發(fā)熱之細(xì)菌感染組或病毒感染組比較，γ球蛋白水平差異及升高率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且風(fēng)濕疾病組、細(xì)菌感染組和病毒感染組的γ球蛋白水平分別有28/52、2/76、6/99高于24.0%(正常參考值上限)。風(fēng)濕疾病組的γ球蛋白水平多數(shù)升高(占比28/52)與研究結(jié)果[15]一致，即類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕性疾病引起γ球蛋白水平升高。考慮γ球蛋白明顯增加是由于抗原刺激使?jié){細(xì)胞分泌免疫球蛋白功能增強(qiáng)所致，本研究得出，風(fēng)濕疾病組大多γ球蛋白水平升高；細(xì)菌感染組或病毒感染組大多γ球蛋白水平不升高。γ球蛋白水平升高提示非感染性發(fā)熱之風(fēng)濕性疾病可能性大；反之，γ球蛋白水平不升高提示感染性發(fā)熱之細(xì)菌或病毒感染可能性大。

風(fēng)濕疾病組的β球蛋白水平明顯低于細(xì)菌感染組或病毒感染組的β球蛋白水平；但風(fēng)濕疾病組的β球蛋白異常率和細(xì)菌感染組β球蛋白異常率或與病毒感染組的β球蛋白異常率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；且風(fēng)濕疾病組、細(xì)菌感染組和病毒感染組的β球蛋白水平分別有48/52、64/76、87/99均在正常參考值范圍內(nèi)。風(fēng)濕疾病組的β球蛋白多數(shù)正常(占比48/52)與研究結(jié)果[15,22]均一致，即類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和川崎病等風(fēng)濕性疾病β球蛋白水平均在正常范圍。本研究得出β球蛋白無法鑒別感染性發(fā)熱之細(xì)菌或病毒感染和非感染性發(fā)熱之風(fēng)濕性疾病。

風(fēng)濕疾病組的α1球蛋白水平明顯高于病毒感染組的α1球蛋白水平；但與細(xì)菌感染組α1球蛋白水平比較，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義；且風(fēng)濕疾病組、細(xì)菌感染組和病毒感染組的α1球蛋白水平分別有36/52、70/76、42/99均高于正常參考值上限。風(fēng)濕疾病組的α1球蛋白多數(shù)升高(占比36/52)與研究結(jié)果[15,22]均一致，即類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和川崎病等風(fēng)濕性疾病均引起α1球蛋白水平升高。風(fēng)濕疾病組的α2球蛋白水平明顯高于病毒感染組的α2球蛋白水平；但與細(xì)菌感染組α2球蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；且風(fēng)濕疾病組、細(xì)菌感染組和病毒感染組的α2球蛋白水平分別有44/52、66/76、72/99均高于正常參考值上限。風(fēng)濕疾病組的α2球蛋白多數(shù)升高(占比44/52)與研究結(jié)果[15,22]均一致，即類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和川崎病等風(fēng)濕性疾病均引起α2球蛋白水平升高?？紤]急性炎癥(包括感染與非感染性炎癥)時，陽性急性反應(yīng)物質(zhì)如α1抗胰蛋白酶和α1酸性糖蛋白(均屬于α1球蛋白)、結(jié)合珠蛋白和銅藍(lán)蛋白(均屬于α2球蛋白)濃度均升高。本研究得出α1球蛋白、α2球蛋白均無法鑒別感染性發(fā)熱之細(xì)菌或病毒感染和非感染性發(fā)熱之風(fēng)濕性疾病。

綜上，白蛋白、γ球蛋白能輔助兒童發(fā)熱病因的鑒別診斷，即將感染性發(fā)熱之細(xì)菌或病毒感染與非感染性發(fā)熱之風(fēng)濕性疾病初步區(qū)分開來，為進(jìn)一步判斷感染性發(fā)熱的病原體亦或?qū)ふ曳歉腥拘园l(fā)熱的原因提供大的方向。本文為回顧性分析，未有患兒發(fā)熱中期、晚期的蛋白電泳結(jié)果的分析比較，進(jìn)一步的前瞻性設(shè)計研究有利于更科學(xué)的評價。