劉通 王海洋

風(fēng)濕性心臟病是一種自身免疫性疾病，由于局部風(fēng)濕熱活動引起的心瓣膜病變，表現(xiàn)出部分瓣膜狹窄或關(guān)閉不全等現(xiàn)象，患者出現(xiàn)胸悶氣促、下肢水腫、咳嗽咯痰等心功能代償功能下降癥狀[1]。臨床對于風(fēng)濕性心臟病的治療多運(yùn)用手術(shù)治療方式來修復(fù)或置換病變的瓣膜[2,3]。但手術(shù)后因為照護(hù)不當(dāng)、機(jī)體因素等原因容易發(fā)生各種類型的感染，造成瓣膜穿孔、滋生贅生物、血管血栓等嚴(yán)重不良后果，老年人風(fēng)濕性心臟病病死率約為20%,明顯高于中青年人(7.3%)，這與老年患者的病情多進(jìn)入晚期和并發(fā)癥有關(guān)[3]。因此對風(fēng)濕性心臟病患者術(shù)后進(jìn)行針對性的干預(yù)措施以預(yù)防感染，提高治療效果具有重要作用[4]?！?E”理念來源于國際康復(fù)協(xié)會，在1994年首次被提出，描述了鼓勵、教育、康復(fù)、工作、評估(encouragement,education,exercise,employment,evaluation)等5個康復(fù)階段，隨后經(jīng)過學(xué)科的不斷完善和發(fā)展，5E理念也形成了獨(dú)特的理論體系，在康復(fù)中發(fā)揮著越來越重要的作用[5]。本研究將5E理念康復(fù)干預(yù)運(yùn)用于老年風(fēng)濕性心臟病患者，探討該類患者感染發(fā)生因素及5E理念對患者的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2018年11月我院收治的190例老年風(fēng)濕性心臟病患者，其中男100例，女90例；年齡60～88歲，平均年齡(68.97±4.81)歲；病程(12.48±3.12)年?；颊吒鶕?jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)干預(yù)組和5E干預(yù)組，每組95例。5E干預(yù)組：男49例，女44例；年齡61～88歲，平均年齡(69.13±4.22)歲；病程(11.25±3.79)年。常規(guī)干預(yù)組：男51例， 女44例；年齡60～87歲，平均年齡(68.86±4.62)歲；病程(12.97±3.11)年。2組患者年齡、性別比、病程等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中關(guān)于風(fēng)濕性心臟病[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②有呼吸困難、咯血、聲音沙啞、吞咽困難等癥狀；③均滿足瓣膜置換術(shù)手術(shù)指征，并接受過手術(shù)；④患者及家屬均知情同意，簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他肝腎功能障礙、術(shù)前潛伏或有明顯感染者；②伴有嚴(yán)重失語、精神障礙等癥狀者；③合并其他惡性腫瘤、凝血功能障礙等疾病者；④合并其他原因?qū)е滦姆喂δ苁軗p者；⑤二次手術(shù)者。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)干預(yù)組：常規(guī)干預(yù)組按照常規(guī)干預(yù)措施進(jìn)行。

1.3.1.1 康復(fù)訓(xùn)練：醫(yī)護(hù)人員幫助患者由被動運(yùn)動向主動運(yùn)動過渡，完成上肢、下肢功能訓(xùn)練，3次/d，30 min/次。

1.3.1.2 飲食干預(yù)：囑咐患者多攝入富含維生素的食物，尤其是維生素K，用于拮抗抗凝藥物的作用；同時患者還需調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，注意均衡膳食，避免食用過多辛辣、生冷食物，需要戒煙戒酒。

1.3.1.3 心理干預(yù)：圍手術(shù)期為患者講解治療注意事項，提供針對性的心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)患者的治療信心和依從性。

1.3.1.4 個性化干預(yù)：了解患者的家庭情況、文化水平、病史等一般信息，并制定針對性的干預(yù)策略，加強(qiáng)患者家屬在治療過程中的監(jiān)督和引導(dǎo)作用。

1.3.2 5E干預(yù)組：5E干預(yù)組患者在常規(guī)組的基礎(chǔ)上采用5E理念康復(fù)干預(yù)。

1.3.2.1 鼓勵：每周1次開展一對一心理指導(dǎo)課、病友交流會等內(nèi)容，45 min/次，了解患者的心理訴求，了解患者在治療和干預(yù)過程中遇到的問題，并盡量滿足患者的需求；通過病友之間互相分享治療經(jīng)驗，邀請治療成功患者進(jìn)行案例共享，激勵患者的治療積極主動性，提升治療信心。

1.3.2.2 教育：醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情、年齡、性別、教育背景、職業(yè)歸屬、知識了解程度、宗教信仰等情況針對性的制定教育方案。教育途徑不限于開展知識講座或發(fā)放宣傳手冊的形式，以提高患者的知識儲備，使患者充分了解風(fēng)濕性心臟病的臨床癥狀、治療手段、手術(shù)方式、治療注意事項、不良反應(yīng)預(yù)防、康復(fù)訓(xùn)練等內(nèi)容；還可采用康復(fù)訓(xùn)練示范、康復(fù)技巧傳授、定期更新宣傳欄等形式。還可在干預(yù)期間貫穿健康教育效果的評定，了解患者對疾病基礎(chǔ)知識的掌握情況，并將教育效果不佳的患者進(jìn)一步納入到計劃-執(zhí)行-檢查-改進(jìn)(plan-do-check-action,PDCA)循環(huán)系統(tǒng)中，直至患者完全掌握。

1.3.2.3 康復(fù)：①制定干預(yù)方案：囑咐患者在術(shù)后1周內(nèi)減少活動量，為心臟復(fù)原埋下基礎(chǔ)，評定患者手術(shù)因素、社會家庭因素、生理和心理因素后制定個性化的康復(fù)訓(xùn)練方案。②生活康復(fù)：為患者建立良好的康復(fù)心態(tài)，正視疾病與康復(fù)，指導(dǎo)患者進(jìn)行自我控制和調(diào)節(jié)；為患者制定規(guī)律的生活作息，保持充足的睡眠和健康的生活習(xí)慣，避免過度勞累以及超負(fù)荷運(yùn)動。③初期指導(dǎo)：術(shù)后3 d，繼續(xù)使用心電圖監(jiān)控儀，指導(dǎo)患者采用正確的方式完成床上坐起、腹式呼吸、咳嗽、基本上肢和下肢功能訓(xùn)練等簡單訓(xùn)練，3次/d，15 min/次。術(shù)后5 d，協(xié)助患者進(jìn)行站立、慢走、坐下等下床訓(xùn)練，3次/d，30 min/次；若訓(xùn)練過程中出現(xiàn)胸悶氣短、呼吸困難等癥狀需即刻上床休息，并向主治醫(yī)生匯報。術(shù)后10 d，增加每日康復(fù)訓(xùn)練時間，次數(shù)和運(yùn)動量，并逐漸向正常水平過渡。④上下肢功能訓(xùn)練：上肢運(yùn)動主要包括手指至肩關(guān)節(jié)的屈曲拉伸運(yùn)動，下肢運(yùn)動主要為足背至髖關(guān)節(jié)的內(nèi)翻外翻、屈曲牽拉運(yùn)動等，患者由醫(yī)護(hù)人員協(xié)助被動完成至主動完成過渡，并逐漸增加握手、上舉、下拉、蹬踢、抬腿運(yùn)動，各運(yùn)動5次/d，5 min/次。⑤預(yù)防感染：指導(dǎo)患者合理使用抗菌藥，避免濫用、亂用抗生素，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高自身綜合能力，盡可能減少對患者的侵入性操作，加強(qiáng)對泌尿系統(tǒng)感染、傷口感染的關(guān)注；病房及時通風(fēng)，維持適宜的溫濕度，及時為患者更換干凈的床單被套。⑥出院指導(dǎo)：患者出院前進(jìn)行專門指導(dǎo)，如用藥方式、體征檢測等，若患者有頭痛乏力、惡心嘔吐、嚴(yán)重感染等癥狀需立即回院復(fù)診；囑咐患者出院后仍需遵守循序漸進(jìn)的康復(fù)原則，維持并適當(dāng)增加一定量的訓(xùn)練，但仍不可過度勞累；每個月患者仍需回院復(fù)診。

1.3.2.4 工作：鼓勵患者在日常生活中完成力所能及的事情，如掃地、洗碗、洗衣服等家務(wù)，以增加患者的社會歸屬感和價值使命感。

1.3.2.5 評估：每個月采用心功能評定量表、生活質(zhì)量量表評價患者的恢復(fù)情況，并根據(jù)患者恢復(fù)情況，酌情更改干預(yù)方案。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 感染因素分析：取患者血液標(biāo)本5 ml，放入培養(yǎng)皿進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定，統(tǒng)計、分析患者病例資料，包括患者抗生素使用情況、基礎(chǔ)病情、手術(shù)類型等。

1.4.2 心功能：干預(yù)前和干預(yù)3個月后采用心臟病學(xué)會(New York heart association,HYHA)心功能評定標(biāo)準(zhǔn)評價2組患者的心臟功能[7]。Ⅰ級：日常生活能力不受限，無心絞痛、呼吸困難、疲乏心悸等癥狀；Ⅱ級：日常生活能力輕微受限，可能出現(xiàn)心絞痛、呼吸困難、疲乏心悸等癥狀；Ⅲ級：日常生活能力明顯受限，會導(dǎo)致心絞痛、呼吸困難、疲乏心悸等癥狀；Ⅳ級：不能從事任何體力活動，休息時也會有心絞痛、呼吸困難、疲乏心悸等癥狀。顯效：干預(yù)后心功能變?yōu)?級或改善≥2級；有效：心功能改善1級，其余情況為無效。心功能改善率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4.3 生活質(zhì)量：干預(yù)前和干預(yù)3個月后采用生活質(zhì)評分量表(quality of life,QOL)[8]評價患者的生存質(zhì)量，包括自理、運(yùn)動、疼痛、疲乏、睡眠以及食欲等12個方面，共60分，分?jǐn)?shù)越高，患者的生存質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 菌株分布 190例患者收集190例血液，分離出病原菌112株，其中革蘭陽性菌64株(57.14%)，革蘭陰性菌29株(25.89%)，真菌11株(9.82%)，其他8株(7.14%)。見表1。

表1 患者病原菌分布資料

2.2 感染影響因素分析 190例患者術(shù)后感染率為39.47%(75例)，干預(yù)前對照組感染率為19.47%(37例)，觀察組為20.00%(38例)，2組感染率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，對照組感染率為7.89%(15例)，觀察組為2.11%(4例)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其中年齡、抗菌藥的使用、病程、手術(shù)方式以及手術(shù)動脈阻斷時間與患者感染有關(guān)(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者感染因素分析 n=75

2.3 2組心功能恢復(fù)情況 常規(guī)干預(yù)組患者有效率為73.68%，明顯高于5E干預(yù)組的93.68%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者心功能恢復(fù)情況 n=95,例(%)

2.4 2組生活質(zhì)量比較 干預(yù)前2組患者QOL評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后評分明顯升高(P<0.05)，且5E干預(yù)組患者明顯更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者QOL評分比較 n=95,分，

3 討論

風(fēng)濕性心臟病在臨床上也可由乙型溶血性鏈球菌感染引起，以老年人較多，發(fā)病部位集中在心臟瓣膜，以二尖瓣最為常見，表現(xiàn)出主動脈瓣狹窄，二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全，聯(lián)合瓣膜病變等癥狀[9]。對有明顯風(fēng)濕性心臟病癥狀的患者多采用手術(shù)治療，瓣膜置換術(shù)[10]通過切除病變瓣膜，植入人造瓣膜替代，對于風(fēng)濕性心臟瓣膜疾病、瓣膜退行性病變不宜進(jìn)行瓣膜修補(bǔ)術(shù)的患者均具有良好效果，然而，術(shù)后也容易發(fā)生不同程度或不同類型的感染[11]，如口腔細(xì)菌入血，人工瓣膜穿孔撕裂、瓣膜贅生物都會改變患者預(yù)后，影響治療效果。因此，術(shù)后提供安全合理的干預(yù)措施有利于改善患者預(yù)后情況，提供患者生活質(zhì)量，具有重要臨床應(yīng)用價值。有研究發(fā)現(xiàn)5E康復(fù)干預(yù)理念顯示出較高的臨床信度和效度，綜合作用于患者社會家庭、生理心理等方面，提供具有針對性的干預(yù)策略，5E理念康復(fù)干預(yù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床工作中[12]。劉群[13]報道了5E干預(yù)模式在尿毒癥腹膜透析患者中的應(yīng)用效果，患者睡眠質(zhì)量和滿意度有顯著改善。

通過分析患者感染情況與感染因素，本研究結(jié)果顯示患者術(shù)后感染率為39.47%，其中革蘭陰性菌57.14%，革蘭陽性菌25.89%，真菌9.82%，其他7.14%，感染菌種以革蘭陽性菌為主，金黃色葡萄球菌和鏈球菌所占比例較高；感染因素分析結(jié)果顯示年齡、抗菌藥的使用、病程、手術(shù)方式以及手術(shù)動脈阻斷時間等因素是造成感染的顯著原因。干預(yù)后，2組患者的感染率明顯下降，且5E干預(yù)組的感染率明顯低于常規(guī)干預(yù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。分析其原因，高齡患者因為身體機(jī)能衰退，代謝、免疫功能均逐漸減弱，同時還伴有心血管基礎(chǔ)疾病、病程較長的患者更容易受到細(xì)菌侵襲，因為患者病程較長或伴有其他疾病的患者長時間服用藥物，使肝腎功能遭受損傷，藥物代謝和排泄過程受到影響，增加術(shù)后感染風(fēng)險；另外實(shí)施雙瓣膜置換術(shù)以及主動脈阻斷時間>2 h 的患者也容易遭受感染，其原因是在手術(shù)過程中，患者長時間阻斷主動脈，連接體外循環(huán)，使患者心功能嚴(yán)重受損，甚至發(fā)生心肌缺氧缺血癥狀，感染風(fēng)險更大，而單瓣膜置換術(shù)阻斷時間較短，手術(shù)難度較低，因此5E干預(yù)過程在醫(yī)護(hù)人員實(shí)施手術(shù)的過程中，充分了解了患者基本情況，考慮手術(shù)預(yù)后因素，以減少患者感染發(fā)生率。

另外，研究結(jié)果還顯示患者的心功能指標(biāo)有顯著改善，其中常規(guī)干預(yù)組患者有效率為73.68%，5E干預(yù)組有效率為93.68%，采用5E康復(fù)干預(yù)的患者心功能改善效果更佳。其原因在于與常規(guī)干預(yù)組相比，5E康復(fù)干預(yù)更加關(guān)注患者對抗凝治療的依從性，對干預(yù)過程中、自理能力、運(yùn)動功能、睡眠以及食欲等方面均有涉及。老年風(fēng)濕性心臟病患者因病情原因，心功能極差，對手術(shù)及治療的負(fù)面心理，嚴(yán)重影響預(yù)后，因此在此期間加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，給與鼓勵和支持十分重要。5E理念嚴(yán)格遵循鼓勵、教育、康復(fù)、工作和評估五個階段，評估每個階段患者可能產(chǎn)生的問題，并將這些問題納入PDCA循環(huán)系統(tǒng)中[14]，明確目標(biāo)，并有針對性的改善策略，設(shè)計和實(shí)施干預(yù)方案，再進(jìn)入下一個循環(huán)過程。如針對有心理問題的患者，加強(qiáng)疏導(dǎo)工作，有目的的進(jìn)行一對一交談，了解患者的需求和期望，通過改善患者心理情緒來影響患者生理及機(jī)能。另外，每天按時按量的康復(fù)訓(xùn)練過程對于增強(qiáng)患者體質(zhì)，改善患者心功能有重要作用。有研究發(fā)現(xiàn),循序漸進(jìn)的運(yùn)動能逐漸緩解患者心肌功能和呼吸功能，提高心輸出量，重建受損的心肌細(xì)胞；同時增強(qiáng)心臟系統(tǒng)相關(guān)肌肉的協(xié)調(diào)運(yùn)動，對于改善細(xì)胞的耐受力和代謝能力，改善信心功能顯示了關(guān)鍵性的作用[15]。

生活質(zhì)量研究結(jié)果表明，患者的QOL評分量表評分明顯升高(P<0.05)，而5E干預(yù)組患者評分明顯優(yōu)于常規(guī)干預(yù)組(P<0.05)。原因有如下方面：(1)醫(yī)護(hù)人員通過對患者的背景資料、一般情況進(jìn)行評估，了解患者的治療需求、病情波動和預(yù)后，為患者后續(xù)干預(yù)提供指導(dǎo)依據(jù)。(2)人性化的康復(fù)訓(xùn)練方案使患者易于接受，各項干預(yù)措施也趨于科學(xué)化、規(guī)范化。為患者制定健康的飲食、作息計劃，糾正不良習(xí)慣，指導(dǎo)正確服藥，都能確?；颊呖祻?fù)效果有所提高。(3)家屬、病友之間的鼓勵和支持，醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)的解說、心理指導(dǎo)均能幫助患者增強(qiáng)治療信心，為促進(jìn)患者恢復(fù)埋下基礎(chǔ)。基于以上原因，患者的生活質(zhì)量有明顯改善。

綜上所述，通過5E理念康復(fù)干預(yù)，能顯著改善老年風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換手術(shù)后患者的心功能和生活質(zhì)量，感染發(fā)生率也顯著下降，值得在臨床推廣和應(yīng)用。