陳 林，劉勝中，魏大闖，譚 今，向 波，蔣 露，劉 科，于 濤，黃克力

(1.四川省涼山彝族自治州第一人民醫(yī)院心胸外科，四川 西昌 615000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院心臟外科中心，四川 成都 610072)

經(jīng)前正中切口進(jìn)行心臟手術(shù)一直以來都是心臟外科的主要手術(shù)途徑，且術(shù)畢用鋼絲固定胸骨切口亦是“金標(biāo)準(zhǔn)”，但術(shù)后胸骨哆開、胸骨感染、縱膈感染等切口并發(fā)癥發(fā)生率高，并可導(dǎo)致手術(shù)患者的死亡率增加[1]。如何進(jìn)一步降低心臟手術(shù)患者的胸骨切口并發(fā)癥，成為困擾心臟外科醫(yī)生多年的難題。既往使用的胸骨鈦板、胸骨環(huán)抱器雖可在一定程度上降低胸骨切口并發(fā)癥，但也存在諸多問題[2]。近年來，國(guó)外學(xué)者將胸骨結(jié)扎帶用來固定胸骨，取得了較好的效果，國(guó)內(nèi)目前尚未見相關(guān)報(bào)道[3，4]。本文通過對(duì)比分析胸骨結(jié)扎帶固定胸骨和鋼絲固定胸骨的心臟手術(shù)患者資料，評(píng)價(jià)其安全性和療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年5月至2019年1月在四川省人民醫(yī)院接受前正中切口心臟手術(shù)治療的50例成人心臟病患者，關(guān)胸時(shí)予以胸骨結(jié)扎帶固定胸骨(結(jié)扎帶組)，男27例，女23例；年齡18～73歲；體質(zhì)量43～106 kg。左房黏液瘤2例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病6例，主動(dòng)脈A型夾層5例，升主動(dòng)脈瘤3例，瓣膜性心臟病(風(fēng)濕性、退行性變、感染性、先天性)34例。紐約心功能(NYHA)分級(jí)Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)23例，Ⅳ級(jí)15例。胸骨上段小切口9例，胸骨全部切開41例。選擇同期接受相應(yīng)手術(shù)治療并用鋼絲固定胸骨50例患者(鋼絲組)。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2 手術(shù)方法所有患者均在全麻體外循環(huán)下經(jīng)前正中切口完成心臟手術(shù)。結(jié)扎帶組患者在關(guān)胸時(shí)予以結(jié)扎帶穿過胸骨或肋間隙間斷縫合，用專用的結(jié)扎帶擰緊裝置(緊固切斷鉗)擰緊結(jié)扎帶固定胸骨，然后剪掉；胸骨上段小切口患者通常使用2條結(jié)扎帶，胸骨全部切開患者通常使用3條結(jié)扎帶，對(duì)個(gè)別體重過大患者使用4條結(jié)扎帶，1條結(jié)扎帶縫合1針。鋼絲組患者則用強(qiáng)生鋼絲間斷縫合胸骨或肋間隙，擰緊后固定胸骨；胸骨上段小切口患者通?？p合3～4針，胸骨全部切開患者通常縫合5～6針，個(gè)別患者縫合7針，1條鋼絲可縫合2～3針。所有患者的心內(nèi)手術(shù)及關(guān)胸操作，均由同一組醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)關(guān)胸耗材數(shù)量，包括胸骨結(jié)扎帶和胸骨鋼絲，以條計(jì)算，一條胸骨結(jié)扎帶縫合1針，一條胸骨鋼絲可以縫合2～3針。關(guān)胸耗材費(fèi)用，即胸骨結(jié)扎帶和胸骨鋼絲的費(fèi)用，以元計(jì)算。關(guān)胸手術(shù)時(shí)間，從縫合胸骨結(jié)扎帶或鋼絲開始計(jì)時(shí)，到胸骨合攏擰緊結(jié)扎帶或鋼絲結(jié)束，包括其中的胸骨止血時(shí)間，以分鐘計(jì)算。術(shù)后切口并發(fā)癥，包括切口脂肪液化、切口感染、胸骨哆開等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用校正卡方檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成心臟手術(shù)，術(shù)后無死亡，均痊愈出院。結(jié)扎帶組年齡≥60歲患者21例，占42%；體質(zhì)量≥70 kg患者38例，占76%；Ⅳ級(jí)心功能患者15例，占30%；使用2～4條結(jié)扎帶固定胸骨，關(guān)胸手術(shù)時(shí)間8～15 min，術(shù)后均未出現(xiàn)切口并發(fā)癥。鋼絲組使用2～3條(4～7針)鋼絲固定胸骨，關(guān)胸手術(shù)時(shí)間10～20 min，術(shù)后3例出現(xiàn)胸骨哆開(1例鋼絲斷裂、2例鋼絲切割)，并有3例胸骨無松動(dòng)患者出現(xiàn)胸部切口愈合不良。結(jié)扎帶組關(guān)胸耗材數(shù)量和費(fèi)用高于鋼絲組，關(guān)胸手術(shù)時(shí)間和術(shù)后切口并發(fā)癥少于鋼絲組(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

胸骨結(jié)扎帶由結(jié)扎帶和帶尖組成，其中帶尖位于結(jié)扎帶的前端，選用符合ASTM F899中的301不銹鋼制造，不植入人體；結(jié)扎帶采用符合YY/T 0660的超高分子聚合物-聚醚醚酮(PEEK)材料制造，LT3級(jí)；分單根和5根滅菌包裝，本研究所用的結(jié)扎帶均為單根包裝。胸骨結(jié)扎帶適用于為成年患者固定胸骨，可以單獨(dú)使用也可與其它傳統(tǒng)不銹鋼絲配合使用，具體使用數(shù)量由醫(yī)生根據(jù)患者的情況確定[5]。

胸骨結(jié)扎帶比胸骨鋼絲要寬和粗，邊緣圓鈍，減少了對(duì)軟組織或乳內(nèi)動(dòng)脈的刺激，降低了意外刺破手套的風(fēng)險(xiǎn)，并且與胸骨的接觸面積更大，進(jìn)一步降低了胸骨切割的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后胸骨不愈合和胸痛發(fā)生率降低[6]。本研究中，鋼絲組有2例患者因鋼絲切割胸骨導(dǎo)致胸骨哆開，而結(jié)扎帶組無1例出現(xiàn)。胸骨結(jié)扎帶是由PEEK制成，具有很高的生物相容性，并且可以兼容磁共振成像，還能透X射線，沒有胸骨鋼絲或環(huán)抱器的金屬過敏反應(yīng)。

胸骨結(jié)扎帶有專用的緊固切斷鉗，操作極其簡(jiǎn)便，加壓擰緊切斷一體化，更加節(jié)省時(shí)間，且可以避免鋼絲擰得過緊所致的鋼絲斷裂或切割。本研究中，結(jié)扎帶組關(guān)胸手術(shù)時(shí)間少于鋼絲組。由于胸骨結(jié)扎帶前端的帶尖比較鈍和寬，直接縫過胸骨時(shí)比較困難，臨床應(yīng)用過程中通常是從肋間隙縫過，但第1針應(yīng)從胸骨柄的骨體中縫過，這樣既可以保證胸骨的牢固固定，同時(shí)又可以減少針眼出血，縮短止血時(shí)間。我們的經(jīng)驗(yàn)是縫合3針，先從肋間隙縫合下面2針，用剪下來的帶尖從胸骨柄的骨體中縫過，打出一個(gè)隧道，再用新的結(jié)扎帶帶尖從隧道穿過，就相對(duì)容易。對(duì)有胸骨橫斷的患者，需先將胸骨復(fù)位、固定，再用結(jié)扎帶固定胸骨切口；對(duì)再次開胸探查手術(shù)的患者，需將結(jié)扎帶剪斷，無法再用，不像胸骨鈦板或胸骨環(huán)抱器，可回收再用，再次使用需另外用新的，成本過高[7]。

本研究中，雖然結(jié)扎帶組的關(guān)胸耗材數(shù)量和費(fèi)用高于鋼絲組，但術(shù)后無患者出現(xiàn)切口并發(fā)癥，發(fā)生率少于鋼絲組，表明胸骨結(jié)扎帶固定胸骨效果確切。如果不計(jì)費(fèi)用成本，胸骨結(jié)扎帶適用于所有成人前正中切口心臟外科手術(shù)患者，尤其適用于以下兩類患者：一是體重過大的超胖患者；二是骨質(zhì)疏松和體質(zhì)較差的患者，特別是術(shù)后可能需要多日呼吸機(jī)輔助的重?；颊遊8]。