徐苓傈，劉任平，李 麗，范冬萍

(四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科/泌尿外科研究所，四川 成都 610041)

前列腺增生又稱為良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)，是中老年男性較為常見的疾病，以排尿障礙為BPH患者最為常見的癥狀，近年來其發(fā)病率有增長趨勢，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)因有良好治療效果成為BPH患者的治療常規(guī)[1，2]。有研究指出TURP治療大體積的BPH時(shí)由于操作空間受限，易出現(xiàn)尿失禁、大出血以及膀胱綜合征等，最終影響B(tài)OH患者的預(yù)后存活質(zhì)量[3]。一直以來臨床上多采用開放性手術(shù)對大體積的BPH患者進(jìn)行治療，但開放性手術(shù)創(chuàng)傷較大且并發(fā)癥多，甚至?xí)绊懟颊叩陌螂坠δ?、勃起功能[4，5]，當(dāng)前國內(nèi)有關(guān)TURP治療大體積BPH患者時(shí)的臨床療效以及手術(shù)安全性仍存在一定爭議，本研究旨在分析TURP手術(shù)對患者膀胱功能、勃起功能及并發(fā)癥等的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年10月至2018年10月我院收治的50例大體積BPH患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①入院后經(jīng)超聲以及直腸指診等檢查明確為BPH；②前列腺增生體積>100 ml；③患者均存在典型的尿路梗阻癥狀；④能夠耐受本研究中相關(guān)手術(shù)的治療；⑤患者及其家屬對本研究內(nèi)容目的知情，簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有前列腺或膀胱惡性病變者；②既往接受過前列腺手術(shù)治療者；③伴隨有泌尿系感染以及尿道狹窄等。年齡59～70歲[(63.69±4.21)歲]，前列腺體積95～115 ml[(106.01±8.05)ml]，病程2～9年[(6.21±1.99)年]。

1.2 方法患者均接受TURP治療[6]，取截石位，硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，由2名資深主任醫(yī)師實(shí)施TURP，OES100、單極普通連續(xù)灌流電切鏡(12°光鏡，日本Olympus公司生產(chǎn))、德國Storz電視監(jiān)視系統(tǒng)、高頻電刀等，電氣化功率設(shè)為220 W，電凝功率設(shè)為80 W，壓力應(yīng)小于40 cmH2O，直視下將26 F工作鏡置入，對后尿道進(jìn)行觀察，并了解膀胱內(nèi)情況；首先做好環(huán)形標(biāo)記(在精阜近端約0.5 cm處電凝)再做縱行標(biāo)志溝(頸口7點(diǎn)至精阜近端處邊切邊凝)，深達(dá)外科包膜：在5～7點(diǎn)汽化電切增生前列腺組織，再分別在12至5點(diǎn)、7至12點(diǎn)將近中央90%前列腺組織切除，最后采用電切環(huán)修整前列腺尖部，并將剩余10%前列腺組織電切，如果膀胱頸較高或膀胱頸部有明顯纖維環(huán)，手術(shù)結(jié)束前將纖維環(huán)切除。術(shù)后應(yīng)用Elick沖洗瓶將膀胱內(nèi)組織碎塊以及血凝塊吸盡，收集所有切除的前列腺組織，稱重后送病理檢查。對于合并有膀胱結(jié)石者，切除前需采用氣壓彈道碎石將結(jié)石粉碎并沖出。手術(shù)結(jié)束后將22F三腔氣囊導(dǎo)尿管留置，0.9%NaCl溶液持續(xù)沖洗。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)一般情況，記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)；②手術(shù)治療前后膀胱功能變化，治療前后采用Laborie公司提供的尿動(dòng)力學(xué)檢查儀檢測兩組患者的尿動(dòng)力學(xué)[殘余尿量(PVR)、最大尿流率(Qmax)、膀胱順應(yīng)性(BC)]。③手術(shù)治療前后勃起功能變化，術(shù)前、術(shù)后3、6月采用國際勃起功能問卷-5(IEF-5)[7]評(píng)估患者勃起功能，IEF-5評(píng)分≤21分定義為陰莖勃起功能障礙，評(píng)分越高表明患者勃起功能越好。④術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況50例患者手術(shù)時(shí)間(95.23±16.58)min，術(shù)中出血量(75.06±7.26)ml，住院時(shí)間(6.89±2.01)d。

2.2 手術(shù)治療前后膀胱功能變化術(shù)后患者PVR較術(shù)前明顯降低，Qmax、BC較術(shù)前明顯升高(P< 0.05)，見表1。

表1 手術(shù)治療前后膀胱功能變化

2.3 手術(shù)前后IEF-5評(píng)分比較術(shù)后3、6月患者IEF-5評(píng)分較術(shù)前明顯降低(F=46.988，P< 0.05)，見表2。

表2 手術(shù)前后IEF-5評(píng)分比較 (分)

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況術(shù)后共有6例出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥總發(fā)生率12.00%，見表3。

表3 本組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

BPH為臨床泌尿外科常見疾病，約有20%患者會(huì)選擇手術(shù)治療，目前臨床中已有多種微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于BPH的治療中，1920年TURP首次報(bào)道于臨床中以來，被公認(rèn)為是BPH患者治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但對于體積較大的BPH患者多以開放式術(shù)式(因其有操作期間不受尿道狹窄等因素的影響的優(yōu)勢)為主，研究證實(shí)開放性手術(shù)治療體積較大的前列腺增生患者的臨床療效佳[8]，但也有研究指出對于大體積BPH患者應(yīng)用開放性手術(shù)治療后，患者并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)17.3%，輸血率約7.5%，存在創(chuàng)傷較大、術(shù)中出血量多和并發(fā)癥多等局限性[9]；而TURP因受手術(shù)視野以及操作空間限制，對于體積較大的BPH需先將前列腺以及結(jié)石粉碎或切割后方可取出，手術(shù)操作較為繁瑣，術(shù)后易引發(fā)一系列并發(fā)癥，TURP在大體積BPH患者治療中也一直存在較大的爭議[10]，對于大體積BPH患者治療方式的選擇仍是目前困擾泌尿外科醫(yī)師的難題。

文獻(xiàn)報(bào)道，支配陰莖勃起的血管神經(jīng)叢緊貼前列腺和腹部尿道后外側(cè)行走，距離僅數(shù)毫米，勃起神經(jīng)在前列腺部集中于5～7點(diǎn)方向處，一旦術(shù)中在5點(diǎn)、7點(diǎn)處將前列腺包膜切穿亦或電灼止血，術(shù)后患者出現(xiàn)勃起功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)將明顯增加[11]；國內(nèi)外研究均證實(shí)外科手術(shù)治療BPH雖能有效緩解患者的臨床癥狀，但同時(shí)也會(huì)損傷患者膀胱功能[12]。TURP作為BPH患者的治療常規(guī)，2011版BPH診斷治療指南上指出TURP主要適用于前列腺體積<80 g的BPH患者，但對于技術(shù)熟練的手術(shù)操作者則可適當(dāng)放寬對前列腺體積的限制。本次研究中為入選的大體積BPH患者開展TURP治療，密切觀察手術(shù)前后患者膀胱功能、勃起功能變化情況以及手術(shù)操作的安全性，研究結(jié)果顯示：本組手術(shù)時(shí)間(95.23±16.58)min，術(shù)中出血量(75.06±7.26)ml，住院時(shí)間(6.89±2.01)d，較既往文獻(xiàn)報(bào)道中的開放性手術(shù)的手術(shù)時(shí)間明顯長，但前者的住院時(shí)間顯著短以及術(shù)中出血量明顯低，主要是因?yàn)殚_放性手術(shù)手術(shù)視野不受限制，手術(shù)操作較快，但同時(shí)造成的手術(shù)創(chuàng)傷也較大，而TURP術(shù)治療大體積BPH患者時(shí)手術(shù)視野不夠清晰并且手術(shù)操作空間有限，手術(shù)操作難度較開放性手術(shù)大，因而TURP治療的手術(shù)時(shí)間較開放性手術(shù)的明顯長，但TURP手術(shù)創(chuàng)傷較小，表現(xiàn)為術(shù)中出血量、住院時(shí)間較開放性手術(shù)的明顯少和短。PVR、Qmax、BC能夠有效評(píng)估患者膀胱功能，IEF-5評(píng)分是判斷患者勃起功能的有效量表，本次研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后本組患者的PVR、IEF-5評(píng)分較術(shù)前明顯降低，Qmax、BC較術(shù)前明顯升高，初步證實(shí)了TURP與治療大體積BPH患者，對患者膀胱功能、勃起功能有一定影響，因而需熟練掌握TURP手術(shù)操作步驟以及禁忌證等相關(guān)知識(shí)，TURP在大體積BPH患者治療中方可減少對其膀胱功能和勃起功能的影響；此外本研究還發(fā)現(xiàn)本組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率12.00%，表明TURP在大體積BPH患者治療中并發(fā)癥發(fā)生率不高，或可成為大體積BPH患者一種安全有效治療方案，與趙力等[13]學(xué)者的研究觀點(diǎn)大體相似。

值得注意的是，TURP手術(shù)應(yīng)用于大體積BPH患者中，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富外科醫(yī)師(TURP手術(shù)例數(shù)>300例)操作，并且在TURP手術(shù)初始階段，可應(yīng)用鏟狀電極快速有序?qū)⒋蟛糠智傲邢俳M織切除，避免切除過深，在確保術(shù)野清晰的情況下，盡量降低無菌蒸餾水灌注壓力(<40 cmH2O)。

基于以上分析，TURP在大體積BPH患者治療中有一定積極作用，或可作為大體積BPH患者的一種安全手術(shù)術(shù)式。但同時(shí)我們的研究存在樣本量較少、缺乏隨訪的研究以及未涉及與其他手術(shù)的對比研究，未來可進(jìn)一步展開大樣本多中心的研究。