王卓

（江陰市第四人民醫(yī)院，江蘇 江陰）

0 引言

急診清創(chuàng)術(shù)（以下簡稱為清創(chuàng)術(shù)）是外科手術(shù)中不可避免的組成部分，受條件限制，一人單獨(dú)完成清創(chuàng)術(shù)也不在少數(shù)。良好的止血，可減少對術(shù)野觀察、操作及術(shù)后傷口愈合的影響。腎上腺素具有強(qiáng)大的收縮血管的作用，可以減少出血。本文將選取從2019 年1 月至2019 年6 月，江蘇省江陰市第四人民醫(yī)院急診外科有效回訪的單人清創(chuàng)術(shù)病例共78例，通過對其分析，了解局麻藥物配比腎上腺素的使用對術(shù)中出血及術(shù)后愈合的影響。

1 資料與方法

1.1 選取對象及治療方法

選取對象：所選病例均為外傷性淺表軟組織裂傷，均可在急診清創(chuàng)室內(nèi)完成清創(chuàng)術(shù)（除去手指及足趾部分手術(shù)，詳見討論部分），均能有效回訪。全部病例共78 例，隨機(jī)分成兩組，均選擇傷口周圍局部浸潤麻醉。一組僅選用2%的利多卡因（即未使用腎上腺素，以下簡述為未使用組），共33 人；另一組選擇2%利多卡因+1:2.5 萬～1:3.5 萬的腎上腺素（即使用腎上腺素，以下簡述為使用組），共45 人。記錄清創(chuàng)術(shù)中傷口出血量，術(shù)后傷口血供等相關(guān)指標(biāo)，詳見表1。

表1 病例分組資料

表1 病例分組資料

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1.2 說明

急診清創(chuàng)所遇部位不一，損傷程度不一，不能一概而論，故選取術(shù)后傷口血供，傷口內(nèi)有無血腫，是否出現(xiàn)感染，是否二次擴(kuò)創(chuàng)處理四項(xiàng)指標(biāo)綜合作為清創(chuàng)術(shù)后愈合的影響指標(biāo)。而術(shù)中出血量則能有效證實(shí)腎上腺素的使用是否可以減少術(shù)中出血。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本文采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對于計(jì)量資料（術(shù)中出血量）如方差齊且滿足正態(tài)分布則采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，如方差不齊，則采用矯正方差分析或非參數(shù)檢驗(yàn)。對于分類資料（術(shù)后四項(xiàng)）如方差齊則采用多元方差分析，否則采用提取公因子法進(jìn)一步分析，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對于計(jì)量資料

通過方差齊性檢驗(yàn)：f=0.785，P=0.378（P＞0.05），說明方差齊。正態(tài)分布檢驗(yàn)：分別通過對使用組及未使用組的術(shù)中出血量分別做P-P 圖，觀察滿足正態(tài)性分布。獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)：可以發(fā)現(xiàn)其P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表2），說明使用組比未使用組可減少術(shù)中出血量。

表2 獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)

2.2 對于分類資料

方差齊性檢驗(yàn)：通過方差齊性檢驗(yàn)（L e v e n e 檢驗(yàn)，P ＞0.0 5）（見表3），及協(xié)方差矩陣等同性的B o x檢驗(yàn)（P=0.9 0 2 ＞0.0 5），說明方差齊，滿足多變量檢驗(yàn)的條件。多變量方差分析：通過多變量檢驗(yàn)（P＞0.05）（見表4）及主體間效應(yīng)檢驗(yàn)（P＞0.05）（見表3）可知，使用組與未使用組其術(shù)后恢復(fù)的四項(xiàng)指標(biāo)不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明使用腎上腺素比未使用對于術(shù)后恢復(fù)無明顯差異。

表3 多元方差分析

表4 多變量檢驗(yàn)

3 討論

清創(chuàng)縫合是一名外科醫(yī)生必須掌握的基本功。在急診外科的診療過程中常有各種原因引起的創(chuàng)傷，必須及時處理。經(jīng)合理分流后，仍有一部分病情相對較輕的創(chuàng)傷患者需在急診清創(chuàng)室內(nèi)完成清創(chuàng)縫合。受條件限制，一人單獨(dú)完成清創(chuàng)縫合亦不在少數(shù)。術(shù)中出血是外科手術(shù)中重點(diǎn)關(guān)注對象，而在一人清創(chuàng)術(shù)中，出血顯得尤為重要。傷口出血導(dǎo)致創(chuàng)面觀察視野不清，操作不便是單人清創(chuàng)術(shù)中不可避免的話題。腎上腺素具有強(qiáng)大的縮血管效應(yīng)，近些年來常被使用在內(nèi)鏡下急性上消化道出血的止血中，如內(nèi)鏡下電凝、鈦夾聯(lián)合注射腎上腺素治療消化性潰瘍出血療效相當(dāng)，且創(chuàng)傷較小，并發(fā)癥少[1]；內(nèi)鏡下腎上腺素黏膜下注射治療EST（內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)）并發(fā)出血效果顯著，并且操作簡單，成本低[2]。但腎上腺素在常規(guī)手術(shù)中也可減少術(shù)中出血量，如利多卡因混合腎上腺素在乳腺麥默通手術(shù)中可以減少術(shù)中出血，安全簡便[3]。為避免其過度收縮血管帶來相關(guān)并發(fā)癥，在部位選擇上應(yīng)加以注意，在手指、足趾等血供有限、側(cè)枝循環(huán)較少處不應(yīng)使用，以免影響肢體遠(yuǎn)端血供，導(dǎo)致術(shù)后局部缺血，甚至壞死，其余部位由于側(cè)枝循環(huán)相對較豐富，選擇合適濃度的腎上腺素既可以達(dá)到止血的效果，且一般不易發(fā)生缺血壞死的可能；因此在濃度選擇上，綜合麻醉學(xué)及鹽酸腎上腺素使用說明書，本文中病例根據(jù)經(jīng)驗(yàn)均采用2%利多卡因+1:2.5萬～1:3.5 萬的腎上腺素作創(chuàng)周局部浸潤麻醉，既可以延緩麻醉藥物的吸收，延長麻醉時間，增強(qiáng)麻醉效果，減輕術(shù)后疼痛，同時也可以有效減少創(chuàng)面滲血。而對于損傷出血的小動脈，由于配比腎上腺素濃度較低，仍可見其出血點(diǎn)，但由于出血量的減少方便觀察結(jié)扎或縫扎止血，而不至于導(dǎo)致小動脈過度收縮，造成已徹底止血的假象，從而發(fā)生術(shù)后傷口血供不佳或傷口內(nèi)血腫等并發(fā)癥。

根據(jù)本文的統(tǒng)計(jì)分析可知，使用腎上腺素可顯著減少術(shù)中出血量，從而使得術(shù)野觀察更加清晰，操作更加方便。與此同時，使用腎上腺素并未顯著增加術(shù)后恢復(fù)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。因此在嚴(yán)格掌握適用條件的情況下，適當(dāng)使用腎上腺素，可增加單人清創(chuàng)操作的便捷性。