周秀杰 孫文里 王雅萍

慢性粒細(xì)胞白血?。–ML）是臨床較為常見的白血病類型，約占成人白血病的 20%［1］。其發(fā)病原因是造血干細(xì)胞的染色體t（9；22）（q34；q11）相互易位—導(dǎo)致費(fèi)城染色體（Ph+）的形成，其中 BCR-ABL 融合基因編碼產(chǎn)生的 BCR-ABL 融合蛋白具有持續(xù)激活酪氨酸激酶（TK）的活性［2］。CML 繼發(fā)第二腫瘤的報(bào)道較少見，本院收治CML 合并肺腺癌1 例?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，50 歲，因“腳酸乏力1 個(gè)月、咳嗽10d”于2015 年12 月入院。患者1 個(gè)月前無明顯誘因下感腳酸、乏力，走路、爬樓梯后加重。無發(fā)熱，無牙齦出血，無皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，無胸痛、胸悶，未予重視，10d 前受涼后出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性干咳，服止咳藥物效果不佳，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院測(cè)血常規(guī)WBC 90×109/L，HB 91g/L，PLT 826×109/L，遂擬“血三系異?！笔兆∪朐?。既往有乳腺結(jié)節(jié)病史，余無特殊。體格檢查：T36.8℃，P122 次/min，R20 次/min，BP155/83mmHg，貧血貌，全身未見瘀點(diǎn)瘀斑，心肺正常，脾臟肋下3 橫指。入院查血常規(guī)：WBC 135.9×109/L，HB 95g/L，PLT 787×109/L。骨髓常規(guī)：（1）取材良好；（2）骨髓增生極度活躍；（3）粒系增生，以中晚幼粒細(xì)胞為主，嗜酸、嗜堿細(xì)胞增多；（4）紅系增生活躍，淋巴細(xì)胞比例偏少；（5）全片巨核細(xì)胞增多見188 個(gè)，其中產(chǎn)板巨核細(xì)胞20 個(gè)，顆粒巨核細(xì)胞20 個(gè)，慢性粒細(xì)胞白血病待排。腹部B 超，脾臟厚約77mm，長(zhǎng)徑181mm，包膜規(guī)整，實(shí)質(zhì)回聲分布尚均。診斷：脾腫大。心胸部螺旋CT 平掃結(jié)果：右肺上葉慢性炎癥首先考慮，結(jié)合臨床復(fù)查除外早期周圍型肺癌（見圖1、2）。骨髓染色體示：t（9；22）（q34：q11），BCR-ABL（p210） 陽 性，92.7%，BCRABL（p190）陰性，JAK2V617F 陰性。治療上予伊馬替尼 400mg/d，并予抗感染、止咳化痰等對(duì)癥處理，請(qǐng)呼吸科會(huì)診，肺部結(jié)節(jié)建議定期復(fù)查。2016 年5 月22 日骨髓常規(guī)：提示正常骨髓象，外送骨髓染色體示：46，xx（20），BCR-ABL（p210）陽性0.5%，2017 年1 月9 日及11 月10 日 BCR-ABL（p210）陰性。患者CML 處于緩解狀態(tài)，但出現(xiàn)反復(fù)咳嗽咳痰?？诜准爸箍人幮Ч患?，復(fù)查CT 考慮肺癌可能（見圖3），于2017 年8 月6 日開胸右上肺葉切除術(shù)+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，病理診斷：（部分右上肺）浸潤(rùn)性腺癌，貼壁型為主，部分腺泡型，腫瘤大小1.0cm×0.7cm×0.4cm，癌未累及肺膜，脈管未見癌栓，神經(jīng)未見癌侵犯。自檢肺切緣陰性。診斷肺癌（T1aN0M0）。術(shù)后恢復(fù)良好，咳嗽癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，一直服用伊馬替尼至今。

圖1 CT示：右肺上葉見斑片狀密度增高影，邊緣模糊見毛刺，提示右肺上葉慢性炎癥考慮，除外早期周圍性肺癌可能。圖2 CT示：兩肺可見多發(fā)斑片影，考慮兩肺散在感染，邊界不清，右上肺結(jié)節(jié)可見毛刺，建議定期隨訪。圖3 CT示：右肺上結(jié)節(jié)，大小約15mm×10mm，形態(tài)不規(guī)則，可見毛刺征及胸膜凹陷征，傾向于肺癌可能。

2 討論

CML 是一種慢性白血病，根據(jù)疾病發(fā)展的過程分為慢性期、加速期和急變期，臨床上治療CML 主張根據(jù)其病情分期治療，慢性期治療目的以控制疾病進(jìn)展、維持血細(xì)胞正常水平為主，加速期和急變期的治療目的則以清除白血病細(xì)胞、促使骨髓造血功能恢復(fù)為主，TK 加化療，但其療效不理想［3］，一般白血病和實(shí)體瘤重合時(shí)會(huì)有放療和化療因素誘導(dǎo)可通過損傷骨髓造血干細(xì)胞染色體導(dǎo)致癌基因改變或激活某些病毒，如C 型RNA 病毒，引起造血干細(xì)胞惡變而發(fā)生白血病。文獻(xiàn)顯示，白血病并發(fā)腫瘤并不少見，合并如淋巴瘤［4-5］，化療后出現(xiàn)肺癌［6］，以及接受干細(xì)胞移植后出現(xiàn)乳腺癌［7-8］，可能是因?yàn)榘籽?dǎo)致機(jī)體免疫功能特別是細(xì)胞免疫失調(diào)，使機(jī)體抗腫瘤能力明顯降低，導(dǎo)致實(shí)體瘤的發(fā)生。該患者在發(fā)病時(shí)未經(jīng)過任何放化療治療，初診CML 時(shí)肺部即合并有病灶，一年多后病理證實(shí)肺部腫瘤，考慮是否由于該患者某些未知基因缺陷引起，該患者隨訪至今2 個(gè)腫瘤均處于穩(wěn)定狀態(tài)，CML 合并第二腫瘤的發(fā)病機(jī)制及影響預(yù)后的相關(guān)基因異常有待進(jìn)一步探索。