馮雨 吳磊 趙沈陽 劉萬頊 楊林

食管異物是較常見的急診病，其中以魚骨較為多見，故對魚骨的檢出顯得尤為重要，既往普遍應(yīng)用食管鋇餐等方法作為影像學(xué)首選，然而該方法對較細(xì)及隱匿性魚骨敏感性較低，且不恰當(dāng)?shù)奶幚?，可造成食管損傷，更為嚴(yán)重的后果，可導(dǎo)致縱隔膿腫，食管-主動脈瘺等。因此，準(zhǔn)確即時明確診斷在患者救治中起重要作用。有研究顯示螺旋CT（spiral CT）平掃對于食管內(nèi)魚骨異物的敏感性和特異度較高［1］。然而在臨床工作中，通過隨訪發(fā)現(xiàn)其存在CT 假陰性，而喉鏡等檢查陽性情況。本文探討多層螺旋CT（MSCT）在食管魚骨異物檢查中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取江浙滬地區(qū)8種較常食用魚骨（鱸魚、鯽魚、鯧魚、鳙魚、黑魚、黃顙魚、龍頭魚、帶魚），每一類中隨機(jī)選取粗細(xì)不等魚骨各10 根，使用千分尺測得每根魚骨最粗處直徑，每根魚骨測量3 次，取平均值。取生豬食管1 條，將豬食管縱行剖開，按魚種類將魚骨分別置入豬食管中，魚骨以任意方向插入，用直尺測量每根魚骨距食管上口距離，標(biāo)記位置，閉合食管。

1.2 方法 （1）檢查方法：通過128 層螺旋CT（SIMENS definition AS+）對取材進(jìn)行掃描。CT 掃描參數(shù)：管電壓100KV，視野60，層厚1.0mm，層間距1.0mm；采用西門子AW4.2 工作站進(jìn)行圖像后處理及二、三維重建，將后處理數(shù)據(jù)傳入GE PACS 3.0 工作站進(jìn)行閱片。（2）圖像處理：將CT 原始掃描資料及1.0mm 重建影像傳至AW4.2 工作站進(jìn)行后處理。重建方法：①多平面重組（MPR）：對魚骨進(jìn)行冠狀位和矢狀位或斜位觀察并定位；②3D 重建：應(yīng)用最大密度投影（MIP）顯示魚骨的形態(tài)。所有圖像均采用雙盲法由兩名主治醫(yī)師進(jìn)行閱片，記錄每組所顯示食管內(nèi)魚骨數(shù)量，并測得其最大CT 值。未顯示食管CT 值設(shè)為0。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS11.5 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料以（±s）表示，本t 檢驗測得所有魚骨直徑和CT 值的均數(shù)及方差，利用相關(guān)分析測得魚骨直徑與其CT 值的相關(guān)性，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同魚類魚骨異物CT 顯示 除龍頭魚外7 種魚骨各部位魚骨大部分可清晰顯示（見圖1），魚骨總檢出率76.25%。其中龍頭魚魚骨檢出率10%（見表1）。

表1 不同魚類魚骨異物CT顯示

圖1 8種魚不同粗細(xì)的魚骨在豬食管內(nèi)的顯示情況

2.2 各組魚骨平均直徑及平均CT 值 8 種魚共80根魚骨，平均直徑（0.37±0.29）mm，平均CT 值（140.80±92.94）Hu（見表2）。除龍頭魚及帶魚魚骨檢出率較低外，其余6 種魚的直徑與CT 值呈明顯正相關(guān)（r=0.74，P＜0.001）（見圖2）。

表2 各組魚骨平均直徑及平均CT值（±s）

表2 各組魚骨平均直徑及平均CT值（±s）

魚骨 鱸魚 鯽魚 鯧魚 鳙魚 黑魚 黃顙魚 龍頭魚 帶魚直徑（mm） 0.45±0.33 0.40±0.27 0.21±0.48 0.44±0.26 0.40±0.08 0.43±0.10 0.37±0.71 0.26±0.17 CT值（Hu） 198.70±39.29 173.90±105.29 122.40±63.11 160.70±105.72 196.70±51.92 174.60±43.10 9.20±29.10 90.20±100.23

圖2 魚骨直徑與CT值呈線性相關(guān)

3 討論

傳統(tǒng)對于魚骨等食管異物診斷，多依靠透視、食管吞鋇掛棉等檢查。然而，有時因魚骨的種類、大小、位置、嵌入方向不同，透視難以發(fā)現(xiàn)［2-3］。食管吞鋇掛棉檢查，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道［4］，其敏感性為28.57%，假陰性率為71.43%，檢出率較低，且易對食管造成損傷。本資料顯示，MSCT 對魚骨的檢出率比食管吞鋇掛棉檢查明顯提高，約76.9%～87.1%，尤其是對于淡水魚魚骨的檢出率［5］。

本資料顯示，淡水魚魚骨的直徑與其CT 值呈明顯正相關(guān)，魚骨的直徑越大，越容易在MSCT 上檢出。同時，發(fā)現(xiàn)直徑＜0.18mm 魚骨以及大多數(shù)的龍頭魚骨，均無法明確顯示，可能較細(xì)魚骨直徑無法滿足MSCT對于最小體積或結(jié)構(gòu)的識別能力，故無法明確顯示。當(dāng)所掃描魚骨鈣質(zhì)等含量較低，如“龍頭魚”等軟骨魚類，其密度低于MSCT 所分辨范圍，亦不能明確顯示。而當(dāng)龍頭魚魚骨直徑＞20mm 時，MSCT 上可以明確顯示。這從一定程度上表明，無論何種魚類，當(dāng)魚骨直徑大于一定程度時，均可在MSCT 上顯示。

綜上所述，影響魚骨檢出率的因素除魚骨直徑，還包括魚骨的組成成分，即魚骨的密度。本資料中，淡水魚魚骨的密度普遍高于海水魚，從而可在較小的直徑被檢出。因此，在臨床工作中，建議臨床醫(yī)師在詳細(xì)詢問病史后，對不同種類魚骨及不同粗細(xì)魚骨采取不同的檢查方法以明確診斷，對于淡水魚骨及部分直徑較粗的海水魚骨，推薦采取MSCT 及后處理重建技術(shù)，對于類似“龍頭魚”及直徑細(xì)小魚骨等，建議直接行喉鏡檢查，以免發(fā)生漏診，造成傷害。