章微微 付金英 李學(xué)軍 鄭菽敏 王元姣

氣管切開(kāi)術(shù)是臨床搶救危重患者的重要措施之一，氣管切開(kāi)能及時(shí)緩解呼吸道梗阻，清除下呼吸道分泌物，避免誤吸及機(jī)械通氣等，但同時(shí)也破壞了正常氣道的防御功能，極易導(dǎo)致肺部感染［1］。有文獻(xiàn)報(bào)道［2］重癥監(jiān)護(hù)病房氣管切開(kāi)病人呼吸道感染發(fā)生率為25%～78%，甚至達(dá)到100%。嚴(yán)重肺部感染痰量增多，排痰不暢，不能有效拔管，直接影響患者的康復(fù)效果，甚至威脅到患者的生命。水化療法是經(jīng)靜脈或口服或靜脈和口服相結(jié)合的方式補(bǔ)充水分的一種方法。本研究通過(guò)將水化療法應(yīng)用于氣管切開(kāi)非機(jī)械通氣患者，觀察痰液粘稠度變化、肺部感染評(píng)分（CPIS）和血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、超敏C 反應(yīng)蛋白以及降鈣素原的變化，探討水化療法應(yīng)用于氣管切開(kāi)非機(jī)械通氣患者肺部感染中的效果。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 2016 年7 月至2018 年6 月在浙江省人民醫(yī)院康復(fù)科住院且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的氣管切開(kāi)病人80 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組40 例和對(duì)照組40例。2 組患者性別、平均年齡、平均病程、病變性質(zhì)等一般資料，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 觀察組與對(duì)照組患者基線情況比較（±s）

組別 n 性別 年齡（歲） 病程（d） 腦外傷 腦卒中 高位SCI 其他男 女觀察組 40 26 14 61.25±12.28 114.48±95.37 13 18 6 3對(duì)照組 40 24 16 62.05±11.80 114.90±76.67 11 17 7 5

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②非機(jī)械通氣氣管切開(kāi)＞1 周；③吞咽障礙管飼患者；④痰液粘稠度判定＞Ⅱ度；⑤自愿意參與，家屬簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①有心、肝、肺、腎等重要臟器疾??；②顱內(nèi)高壓或嚴(yán)重高血壓；③胸、膈、肋疾病；④腸麻痹或腸梗阻；⑤極度體虛；⑥間歇導(dǎo)尿；⑦水、電解質(zhì)代謝異常患者。（3）剔除標(biāo)準(zhǔn)：①雖符合納入標(biāo)準(zhǔn)而納入后不配合或未按規(guī)定執(zhí)行；②最終資料不全無(wú)法觀察；③實(shí)驗(yàn)期內(nèi)因感染嚴(yán)重應(yīng)用抗生素；④中途自愿退出者。

1.3 方法 （1）對(duì)照組：給予常規(guī)預(yù)防肺部感染的措施。具體如下：①持續(xù)氣道濕化：0.45%氯化鈉溶液加入氣切霧化器內(nèi)，低流量氧氣持續(xù)氣道濕化。②霧化吸入：生理鹽水10ml+沐舒坦15mg 霧化吸入，1次/8h，20min/次。③肺部叩擊、震顫：患者取側(cè)臥位，操作者手指關(guān)節(jié)微曲，手掌呈凹形，利用腕部力量，按肺葉進(jìn)行叩擊，遵循由外向內(nèi)，由下向上的原則，1 次/2h，3～5min/次，頻 率100～120 次/min。④體外振動(dòng)排痰：使用多頻振動(dòng)排痰機(jī)（YK700-1），治療頻率在20～30Hz，操作者手持排痰機(jī)把柄，稍加用力，將叩擊頭在所需叩擊部位緩慢移動(dòng)前行，按肺葉進(jìn)行，由外向內(nèi)，由下向上，每處停留10～20s，在聽(tīng)診有干濕啰音處延長(zhǎng)時(shí)間和增加頻率，20min/次，2次/d，治療后配合體位引流。⑤體位引流［3］：按照肺部聽(tīng)診干濕啰音情況，按不同肺葉進(jìn)行不同體位的引流。上肺葉—頂節(jié)，患者取坐位或用枕頭墊于后背使患者坐起；上肺葉—前節(jié)，患者取平臥屈膝位，在膝下墊一軟枕；左（右）上肺葉—后節(jié)，患者取右（左）側(cè)臥位前傾45°，用3 個(gè)枕頭墊于左（右）肩部，右（左）手向外伸展；右中肺葉，患者取左側(cè)臥位，用枕頭墊于背部，使身體后傾45°，肩部不貼在枕頭上，腰下墊兩個(gè)枕頭；下肺葉，患者取俯臥位，頭偏向一側(cè)，在腰下墊一軟枕。（2）觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加水化療法。具體實(shí)施方法：通過(guò)鼻飼管24h 持續(xù)泵入生理鹽水1500ml，60～80ml/h，室溫低于24℃時(shí)使用加熱器。鼻飼營(yíng)養(yǎng)液、流質(zhì)、溫開(kāi)水時(shí)暫停水化，鼻飼后繼續(xù)水化，24h 總?cè)肓浚I(yíng)養(yǎng)液、流質(zhì)、溫開(kāi)水、靜脈輸液等）控制＜4500ml，如營(yíng)養(yǎng)液亦是泵入，則采取雙泵法。

1.4 觀察指標(biāo) （1）觀察痰液的顏色、性狀、量、氣味變化，評(píng)估肺部聽(tīng)診情況，監(jiān)測(cè)體溫，記錄24h 出入量。（2）監(jiān)測(cè)血常規(guī)、降鈣素原、血?dú)夥治?、電解質(zhì)、滲透壓、痰培養(yǎng)、X 線胸片、肺部CT 等。（3）評(píng)估患者精神狀態(tài)，有無(wú)胃潴留，腹部有無(wú)腹脹，腸鳴音聽(tīng)診情況，全身有無(wú)水腫情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 于治療前和治療2 周進(jìn)行評(píng)定。（1）痰液粘稠度判定［4］：Ⅰ度：痰液如米湯，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁上無(wú)痰液滯留；Ⅱ度：痰液外觀較I 度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖凈；Ⅲ度：痰液外觀明顯粘稠，呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過(guò)大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上常滯留大量痰液且不易被水沖凈。治療后痰液由Ⅲ度轉(zhuǎn)為Ⅱ度，或Ⅱ度轉(zhuǎn)為Ⅰ度為有效，由Ⅲ度轉(zhuǎn)為Ⅰ度為顯效。顯效率=（有效+顯效）/總?cè)藬?shù)×100%。（2）臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）［5］方法（1）體溫（0 分為36～38℃，1 分為38～39℃，2 分為＞39℃或＜36℃）；（2）白細(xì)胞計(jì)數(shù)［0 分 為（4～11）×109/L，1 分 為（11～17）×109/L，2 分為＜4×109/L 或＞17×109/L］；（3）氣管分泌物（24h 吸出物，0 分為無(wú)痰或少許，1 分為非膿性中到大量，2 分為膿性中到大量）；（4）氧合指數(shù)（0 分為＞33kPa，2 分為≤33kPa），（5）胸部X 線片（0 分為無(wú)浸潤(rùn)影，1 分為斑片狀浸潤(rùn)影，2 分為融合片狀浸潤(rùn)影）；（6）氣管吸出微生物培養(yǎng)［0 分為≤（+）或無(wú)生長(zhǎng)，1 分為＞（+），2 分為＞（+）且同革蘭染色一致］。最低0 分，最高12 分，＞6 分提示有肺部感染。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)計(jì)量資料以（±s）表示，選擇t 檢驗(yàn)或Mann-Whitney 檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 差異為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前和治療2 周后痰液粘稠度的判定結(jié)果比較 治療前，觀察組痰液粘稠度Ⅱ度和Ⅲ度分別為22例和18例，對(duì)照組分別為23例和17例。治療后，觀察組痰液粘稠度Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度分別為32 例、8例和0 例，顯效40 例，顯效率為100%；對(duì)照組分別為6 例、19 例和15 例，顯效8 例，顯效率20%。兩組患者顯效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者治療前和治療2 周后肺部感染評(píng)分比較 治療后，觀察組患者的CPIS 評(píng)分優(yōu)于治療前和對(duì)照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者治療前和治療2 周后血常規(guī)中炎性因子結(jié)果和降鈣素原比較 治療前，兩組患者的血常規(guī)結(jié)果（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、超敏C 反應(yīng)蛋白）和降鈣素原數(shù)值進(jìn)行組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后對(duì)照組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、超敏C 反應(yīng)蛋白和降鈣素原與組內(nèi)治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、超敏C 反應(yīng)蛋白和降鈣素原優(yōu)于治療前和對(duì)照組治療后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前、后血常規(guī)炎性因子結(jié)果和降鈣素原比較（±s）

表2 兩組患者治療前、后血常規(guī)炎性因子結(jié)果和降鈣素原比較（±s）

組別 n 白細(xì)胞計(jì)數(shù)（109/L）中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（109/L）超敏C反應(yīng)蛋白（mg/L）降鈣素原（ng/ml）觀察組 40 治療前 9.08±3.18 7.07±2.77 23.40±20.56 0.25±0.19 治療后 7.57±2.73 5.41±2.53 11.63±8.67 0.17±0.11對(duì)照組 40 治療前 9.79±4.03 7.52±3.53 23.70±24.00 0.29±0.18 治療后 9.44±2.07 6.91±1.87 25.69±15.30 0.27±0.15 t值 -3.465 -3.003 -5.057 2.238 P值 0.001 0.004 0.000 0.028

3 討論

本資料結(jié)果顯示，觀察組采用水化療法結(jié)合預(yù)防肺部感染常規(guī)措施（持續(xù)氣道濕化，霧化吸入，肺部叩擊、震顫，體外振動(dòng)排痰，體位引流）干預(yù)2 周后，其痰液粘稠度分級(jí)顯著下降，肺部感染評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，血常規(guī)中的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、超敏C 反應(yīng)蛋白的數(shù)值及降鈣素原數(shù)值均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明，水化療法可以稀釋痰液，降低痰液的粘稠度，促使淤積在肺部的痰液排出體外，從而預(yù)防或減輕肺部感染。

氣管切開(kāi)術(shù)后發(fā)生的各種并發(fā)癥是臨床護(hù)理的難點(diǎn)，肺部感染是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重的肺部感染使痰量增多，排痰不暢，不能有效拔管，直接影響患者的康復(fù)效果，甚至威脅患者的生命。正常生理狀態(tài)下，人體吸入外界氣體，經(jīng)過(guò)鼻、咽、喉、氣管、支氣管等部位，通過(guò)黏膜的加溫、加濕后進(jìn)入肺泡。氣管切開(kāi)非機(jī)械通氣患者為防止長(zhǎng)期吸入干燥氣體引起黏膜損傷、纖毛運(yùn)動(dòng)受限、痰痂堵塞及肺部感染等并發(fā)癥［6］，氣道濕化顯得尤為重要。目前主要濕化方法有：濕紗布覆蓋法、氣道內(nèi)滴注加濕法、氣道內(nèi)持續(xù)微泵注射法、氧氣霧化吸入法、超聲霧化吸入法、人工鼻、主動(dòng)加熱濕化等［7-9］。但各種氣道濕化作用均比較局部，濕化裝置主要將水和溶液蒸發(fā)成水蒸氣或小液滴，水蒸氣或小液滴容易沉積于氣道黏膜，可以進(jìn)入葉支氣管和段支氣管，而不易進(jìn)入終末支氣管。因此，沉積于終末支氣管的痰液不易排出，影響肺泡的氣體交換。

氣管切開(kāi)患者喪失鼻腔對(duì)吸入氣體的加溫加濕功能，經(jīng)呼吸道蒸發(fā)水分約800～1200ml/d［10］。內(nèi)科護(hù)理學(xué)［11］中也指出長(zhǎng)期咳嗽患者無(wú)心、腎功能障礙，應(yīng)給予充足的水分，使每天飲水量達(dá)到1.5～2L，有利于呼吸道黏膜的濕潤(rùn)，使痰液稀釋以促進(jìn)排痰。氣管切開(kāi)伴吞咽障礙患者長(zhǎng)期置入鼻飼管導(dǎo)致胃賁門(mén)松弛，加上咳嗽咳痰多，咳嗽時(shí)腹腔壓力增加，腹腔容積變小，容易導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流［12］，因此對(duì)鼻飼量及鼻飼時(shí)間間隔要求非常嚴(yán)格。有研究［13］表明氣管切開(kāi)患者誤吸率達(dá)到70%，誤吸是導(dǎo)致肺部感染的重要因素之一。因此對(duì)氣管切開(kāi)伴吞咽障礙患者鼻飼按照6～8次/d，200ml/次計(jì)算［14］，營(yíng)養(yǎng)液、流質(zhì)及水總共攝入約1200～1600ml，不能滿足氣管切開(kāi)患者機(jī)體需要。

水化療法是一種直接補(bǔ)充水分的方法，通過(guò)胃腸道的吸收，將水分運(yùn)輸至全身各個(gè)器官和組織。目前水化療法被認(rèn)為是最好的預(yù)防造影劑腎病的簡(jiǎn)便易行的方法，是預(yù)防造影劑腎病的“金標(biāo)準(zhǔn)”［15］。國(guó)外水化療法早在十幾年前被廣泛應(yīng)用于預(yù)防造影劑后腎病。Hariprasad 等［16］、Mueller 等［17］、Merten 等［18］研究均顯示水化療法對(duì)預(yù)防造影劑后腎病有效。國(guó)內(nèi)外研究［19-21］還表明，水化療法還被應(yīng)用于妊娠中后期胎膜早破致羊水不足和非高滲性酮癥酸中毒昏迷的治療。水化療法的液體種類也多種多樣，有生理鹽水、溫開(kāi)水、碳酸氫鈉、葡萄糖氯化鈉、復(fù)方氯化鈉等。水分補(bǔ)充會(huì)導(dǎo)致尿液增多，尿液增多會(huì)帶走部分電解質(zhì)，特別是鈉離子和氯離子。因此本課題給氣管切開(kāi)患者選擇生理鹽水經(jīng)鼻飼管持續(xù)泵入的方法，既能滿足機(jī)體對(duì)水分的需求，又能使電解質(zhì)達(dá)到相對(duì)平衡，還降低誤吸的發(fā)生。

綜上所述，水化療法是一種簡(jiǎn)單、有效、經(jīng)濟(jì)、安全的補(bǔ)水方法。給氣管切開(kāi)伴吞咽障礙患者水化療法，可以稀釋痰液，使痰液容易咳出，減少痰液在肺部的淤積，從而降低肺部感染的發(fā)生。不足之處是本研究只針對(duì)氣管切開(kāi)非機(jī)械通氣并伴吞咽障礙的患者，且只進(jìn)行肺部感染方面的探討，今后會(huì)對(duì)機(jī)械通氣的氣管切開(kāi)患者作進(jìn)一步研究。