李杭虹 黃凱 林炳遠(yuǎn) 郭峭峰 朱燕生

跟骨開放性骨折或骨折手術(shù)時機(jī)不當(dāng)易引起創(chuàng)傷性骨髓炎，由于跟骨創(chuàng)傷性骨髓炎存在骨缺損重建及軟組織修復(fù)的兩大難題，因此對于臨床醫(yī)師是非常巨大的挑戰(zhàn)［1］。目前臨床對于創(chuàng)傷性骨髓炎多以分期手術(shù)的治療方式為主，但存在著諸多問題。本院骨傷科修復(fù)重建中心自2014 年1 月至2016 年1 月對40 例跟骨骨折術(shù)后創(chuàng)傷性骨髓炎患者采用腓動脈穿支皮瓣聯(lián)合混合植骨技術(shù)Ⅰ期治療，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者40 例，男31 例，女9 例；年齡21～64 歲，平均46.5 歲。病程2～11 個月，平均7.2 個月；右側(cè)24 例，左16 例；開放性骨折術(shù)后9 例，閉合性骨折術(shù)后31 例。29 例有竇道存在，11 例局部軟組織缺損伴跟骨外露；創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：陰性19 例，金黃色葡萄球菌11 例，表皮葡萄球菌4 例，綠膿桿菌5 例，大腸埃希菌1 例；7 例已在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行擴(kuò)創(chuàng)內(nèi)固定取出，33 例內(nèi)固定未取出。

1.2 治療方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：完善實(shí)驗(yàn)室檢查，如存在急性感染情況，則靜脈滴注敏感抗生素抗感染治療。常規(guī)行跟骨X 線、CT 平掃及重建、MRI 檢查，明確病灶范圍及是否存在死骨。行下肢動脈造影（CTA）及多普勒檢查，明確患肢腓動脈及其穿支走行情況并做好標(biāo)記，為設(shè)計皮瓣做好準(zhǔn)備。（2）手術(shù)過程：①皮瓣設(shè)計：根據(jù)術(shù)前標(biāo)記好的動脈穿支走行位置，將合適的穿支皮膚穿支點(diǎn)作為皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，根據(jù)創(chuàng)面情況設(shè)計皮瓣的形狀及面積，設(shè)計的皮瓣尺寸與創(chuàng)面范圍相比應(yīng)擴(kuò)大1cm 左右［2］。②病灶清除：將竇道或創(chuàng)面周圍的瘢痕組織完全切除，再將創(chuàng)面內(nèi)的壞死組織、炎性肉芽組織完全清除，存在內(nèi)固定患者予以完全拆除內(nèi)固定，根據(jù)術(shù)前檢查情況，鑿開跟骨病灶范圍表面骨皮質(zhì)，顯露髓腔內(nèi)骨質(zhì)，將死骨、硬化骨質(zhì)用骨鑿、刮匙等工具徹底清除，可見髓腔表面骨質(zhì)有新鮮滲血為止。③混合植骨：根據(jù)病灶清除后跟骨髓腔缺損范圍，取適量髂骨骨塊，修剪成小顆粒后混合載抗生素硫酸鈣人工骨顆粒（OsteoSetResorbablekit，RBK，WrightMedical，Arlington）1g，充分填塞入跟骨髓腔內(nèi)。④皮瓣切取和覆蓋：根據(jù)設(shè)計切取皮瓣，于肌間隔小心分離出標(biāo)記的腓動脈穿支，完成皮瓣的切取后立即松開止血帶，注意觀察切取皮瓣的顏色、滲血等情況，確定皮瓣血供無異常后以顯露的腓動脈穿支為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，將皮瓣覆蓋創(chuàng)面后縫合固定，皮瓣下方放置負(fù)壓引流管，皮瓣供區(qū)需要在無張力狀態(tài)下予以縫合，如無法縫合者行游離植皮術(shù)閉合供區(qū)創(chuàng)面。⑤術(shù)后治療及隨訪：術(shù)后常規(guī)抗感染、抗血管痙攣、抗凝等治療，皮瓣下方充分引流，每周復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，連續(xù)2 次血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率（ESR）及超敏C 反應(yīng)蛋白（CRP）正常后停用抗生素，引流管拔出標(biāo)準(zhǔn)為連續(xù)2 次引流液細(xì)菌培養(yǎng)陰性。出院后前半年內(nèi)定期每個月門診復(fù)查隨訪，內(nèi)容包括相關(guān)血液指標(biāo)，影像學(xué)檢查，皮瓣成活情況，踝關(guān)節(jié)功能情況。隨訪1次/3 個月。

2 結(jié)果

本組40 例患者均獲得＞24 個月長期隨訪，平均隨訪時間28.5 個月。未見明顯骨髓炎復(fù)發(fā)征象，所有患者皮瓣及植皮均成活良好，外觀滿意，皮瓣修復(fù)區(qū)域無紅腫滲出破潰情況，定期復(fù)查血常規(guī)、CRP 及ESR處于正常范圍，影像學(xué)檢查未見骨質(zhì)破壞、硬化?；贾δ芑顒訚M意，無局部麻木疼痛等感覺異常及功能障礙，對40 例患者行美國矯形外科足踝協(xié)會AOFAS踝-后足評分系統(tǒng)（AOFAS Ankle Hindfoot Scale）［3］進(jìn)行評價，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，＜50 分為差，本組患者平均分84.3 分，優(yōu)15 例，良22 例，可3 例，優(yōu)良率達(dá)92.5%。見圖1。

圖1 左跟骨骨折術(shù)后創(chuàng)傷性骨髓炎患者治療前后

3 討論

由于術(shù)者對跟骨骨折手術(shù)時間把握不當(dāng)或術(shù)中操作不當(dāng)，或手術(shù)后引流不當(dāng)，均是引起跟骨創(chuàng)傷性骨髓炎的原因。目前臨床上部分學(xué)者認(rèn)為創(chuàng)傷性骨髓炎Ⅰ期植骨存在感染難以控制、植骨不愈合、骨髓炎復(fù)發(fā)等風(fēng)險，提倡以分期治療為主，但分期治療存在著治療周期長，肢體功能差，治療費(fèi)用高等缺點(diǎn)。因此如何提高Ⅰ期手術(shù)的療效是主要問題。

作者應(yīng)用載抗生素硫酸鈣混合自體髂骨植骨治療創(chuàng)傷性骨髓炎，效果顯著。國內(nèi)沈立鋒等［4］應(yīng)用組織瓣結(jié)合載抗生素硫酸鈣Ⅰ期治療創(chuàng)傷性骨髓炎41 例，僅1 例出現(xiàn)術(shù)后感染復(fù)發(fā)。黃凱等［5］應(yīng)用皮瓣聯(lián)合髂骨混合載硫酸鈣人工骨Ⅰ期治療脛骨遠(yuǎn)段創(chuàng)傷性骨髓炎27 例，隨訪2 年，無復(fù)發(fā)病例。表明在徹底清創(chuàng)的前提下，Ⅰ期植骨并不是創(chuàng)傷性骨髓炎的禁忌。同時利用人工骨的藥物緩釋控制感染，利用自體骨優(yōu)良的骨傳導(dǎo)和骨誘導(dǎo)性促進(jìn)骨愈合，兩者相互作用，有利于提高創(chuàng)傷性骨髓炎的Ⅰ期治愈率。

穿支皮瓣是顯微外科中皮瓣移植技術(shù)不斷發(fā)展中的新進(jìn)展，符合組織移植“供區(qū)破壞損傷小，受區(qū)修復(fù)重建好”的原則，其具有以下優(yōu)點(diǎn)［6-7］：（1）切取簡便，解剖位置恒定；（2）一般不損傷主干血管，對肢體的血供及回流無明顯影響；（3）皮瓣的供區(qū)部位多較隱蔽，大部分可直接縫合關(guān)閉，對供區(qū)破壞較?。唬?）設(shè)計靈活，可根據(jù)受區(qū)情況附帶不同層次的組織；（5）可以同時Ⅰ期修復(fù)骨與軟組織缺損。由于穿支皮瓣能修復(fù)絕大多數(shù)部位及范圍的軟組織缺損，目前廣泛應(yīng)用于臨床。

本組患者隨訪＞2 年，未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。作者認(rèn)為：（1）徹底清創(chuàng)仍然是治療創(chuàng)傷性骨髓炎的基本前提；（2）利用載抗生素硫酸鈣人工骨的藥物緩釋控制感染，利用自體骨優(yōu)良的骨傳導(dǎo)和骨誘導(dǎo)性能促進(jìn)骨折愈合；（3）選擇腓動脈穿支皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，利用顯微外科技術(shù)Ⅰ期閉合創(chuàng)面，也利用肌肉筋膜等組織將創(chuàng)腔進(jìn)行充分的填塞，對植骨區(qū)域提供血供更為豐富的“保護(hù)屏障”，對提高治療率，縮短治療周期、節(jié)省治療費(fèi)用具有積極意義。