余濤

肺癌占我國男性惡性腫瘤首位和女性惡性腫瘤的第三位，非小細胞肺癌（NSCLC）約占所有肺癌發(fā)病率的80%，外科手術(shù)是治療早期、中期的最佳方式，開胸行肺葉、全肺切除和胸內(nèi)淋巴結(jié)清掃是最普遍的手術(shù)方式［1］。開胸手術(shù)常伴有術(shù)后強烈的疼痛，電視胸腔鏡手術(shù)通過較小的切口即可完成胸腔內(nèi)復雜的手術(shù)操作，與開胸手術(shù)比，能改善術(shù)后疼痛程度，但NSCLC 患者胸腔鏡術(shù)后疼痛仍普遍存在［2-3］。阿片類藥物是胸腔鏡術(shù)后疼痛管理的主要藥物，有研究顯示，μ-阿片受體位于富含膽固醇的脂筏微區(qū)細胞膜上，膽固醇水平可影響μ 阿片受體信號傳導，從而影響疼痛的管理效果［4］。本文探討總膽固醇（TC）與NSCLC電視胸腔鏡圍手術(shù)期疼痛水平的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016 年1 月至2018 年11 月本院接受胸腔鏡手術(shù)的非小細胞肺癌患者272 例。納入標準：（1）經(jīng)組織病理學檢查確診為NSCLC；（2）首次確診，既往無手術(shù)、放療、化療等抗腫瘤治療史，臨床分期Ⅰ～Ⅱ期，排除手術(shù)禁忌，擬行擇期胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療；（3）患者知情并簽署知情同意書。排除標準：（1）合并嚴重心、肝、腎、凝血機制異常；（2）患者術(shù)前曾應(yīng)用鎮(zhèn)痛、抗炎藥物；（3）患者術(shù)前合并慢性疼痛性疾?。唬?）酒精依賴、藥物依賴、毒品依賴；（5）精神疾病或認知功能障礙；（6）患者術(shù)后2d內(nèi)需行額外手術(shù)治療、術(shù)中中轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)者、術(shù)中改為雙葉切除術(shù)或肺切除術(shù)；（7）涉及胸腔外手術(shù)；（8）要求胸腔硬膜外鎮(zhèn)痛者。

1.2 方法 所有患者均由同一組胸外科醫(yī)師采用全胸腔鏡三孔法行肺葉切除術(shù)，采用全身麻醉雙腔氣管插管，由同一組麻醉醫(yī)師完成麻醉，麻醉誘導采用蘇芬太尼2～4μg/kg，丙泊酚1～2mg/kg，羅庫溴銨0.9mg/kg，正壓通氣維持潮氣量7ml/kg，調(diào)節(jié)頻率維持PETCO2于35～45mmHg，單肺通氣時潮氣量6ml/kg，調(diào)節(jié)呼吸頻率維持PETCO2于35～45mmHg，誘導完成后對患者進行靶濃度控制靜脈輸注（TCI），以瑞芬太尼4～8ng/ml，七氟醚濃度2%～3%，間斷靜脈注射羅庫溴銨0.3～0.6mg/kg 維持麻醉并維持術(shù)中BIS 水平40～50，術(shù)中行單肺通氣，常規(guī)按肺靜脈、葉間裂、肺動腦及支氣管順序進行處理，肺葉完整取出后，行系統(tǒng)性縱隔和肺門淋巴結(jié)清掃，左側(cè)肺癌清掃5、6、7、8、9 組淋巴結(jié)，右側(cè)肺癌清掃2、4、7、8、9 淋巴結(jié)?；颊咝g(shù)后均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），配方，芬太尼濃度5μg/ml，3ml/h 持續(xù)輸注，鎖定時間45min，追加量2ml/次。

1.3 方法 術(shù)前記錄患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、美國麻醉醫(yī)師學會（ASA）評分、Charlson 合并癥指數(shù)、病理類型、手術(shù)住院時間等指標，術(shù)前、術(shù)后收集抽取患者靜脈血，采用全自動生化儀檢測血清TC 水平，記錄患者術(shù)后0～2d 阿片類藥物總量和疼痛評分。相關(guān)指標定義：術(shù)前TC 水平指術(shù)前3d 時TC 水平，術(shù)后TC 水平定義為術(shù)后3h 時TC 水平，術(shù)后3h 時TC 水平-術(shù)前3d 時TC 水平為TC 差值，TC 水平參照有關(guān)文獻［5］分為：＜160mg/dl（低水平）、160～199mg/dl（中等水平）和≥200mg/dl（高水平）；阿片類藥物劑量均轉(zhuǎn)化成口服嗎啡當量；疼痛評分使用標準0～10 分值評定量表（NRS）進行記錄，NRS 0 分為無疼痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛，術(shù)后靜息NRS 評分由責任護士測定＞5 次/d，平均值為當日所有靜息NRS 評分的平均值，評定NRS 評分的護士對患者的TC 水平不知情。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件。計量資料用（±s）表示，采用單因素方差分析或獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗，相關(guān)性分析采用Spearman 相關(guān)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后不同TC 水平患者臨床特征比較 術(shù)后低水平、中等水平和高水平TC 患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、ASA 分級、合并癥指數(shù)、手術(shù)時間、病理類型、住院時間、阿片類藥物用量、0～24h 時NRS 評分、25～48時NRS 評分、49～72 時NRS 評分相比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)前、術(shù)后TC 水平及TC 差值均存在統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。見表1。

表1 術(shù)后不同TC水平患者臨床特征相比較（±s）

表1 術(shù)后不同TC水平患者臨床特征相比較（±s）

臨床特征 低水平（n=93）中等水平（n=102）高水平（n=77） F/t值 P值性別（男/女） 59/34 68/34 45/32 1.279 0.527年齡（歲） 63.9±11.3 62.8±10.9 62.6±10.8 0.404 0.669體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2） 23.6±3.7 23.9±3.6 24.9±3.9 0.718 0.491 ASA分級（Ⅰ/Ⅱ，n） 36/57 43/59 30/47 0.296 0.862合并癥指數(shù) 3.1±1.8 2.9±1.4 2.8±1.9 1.083 0.344手術(shù)時間（min） 163.8±63.7 168.9±56.7 170.4±72.6 0.598 0.552病理類型（鱗癌/非鱗癌，例） 41/52 41/61 35/42 0.562 0.755住院時間（d） 9.2±3.3 8.9±3.7 8.9±4.1 1.214 0.303術(shù)后TC水平（mg/dl） 132.3±20.3 178.6±10.8 232.4±15.9 93.082 ＜0.001術(shù)前TC水平（mg/dl） 159.2±28.3 197.4±26.3 239.5±12.9 103.875 ＜0.001 TC差值（mg/dl） -24.9±14.2 -17.2±4.9 -4.9±23.1 42.371 ＜0.001阿片類藥物用量（mg） 173.8±142.8 164.6±135.9 160.8±131.9 0.398 0.673 0～24h時NRS（分） 4.6±1.3 4.6±1.4 4.7±1.9 0.561 0.573 25～48h時NRS（分） 3.1±1.4 2.9±1.5 2.9±1.7 0.754 0.447 49～72h時NRS（分） 2.6±1.1 2.6±0.9 2.5±1.1 0.574 0.566

2.2 不同疼痛水平患者TC 水平比較 輕度疼痛和中重度疼痛患者0～24h、25～48h、49～72h 時術(shù)后TC、術(shù)前TC、TC 差值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 不同疼痛水平患者TC水平相比較［mmol/L，（±s）］

表2 不同疼痛水平患者TC水平相比較［mmol/L，（±s）］

時間 疼痛程度 n 術(shù)后TC 術(shù)前TC TC差值0～24h 輕度 83 180.2±42.3 190.8±51.3 -15.9±14.2中重度 189 177.0±32.4 198.7±43.8 -16.3±15.1 25～48h 輕度 152 174.2±51.7 193.7±46.3 -16.1±14.2中重度 120 182.8±49.7 199.5±48.2 -16.7±13.2 49～72 輕度 214 176.2±39.7 195.1±38.9 -16.2±15.1中重度 58 184.6±56.4 200.53±48.7 -16.9±13.7

2.3 TC 水平與患者疼痛評分的相關(guān)性 術(shù)前TC 水平、術(shù) 后TC 水 平、TC 差 值 與0～24h、25～48h、49～72h NRS 評分均無相關(guān)性（P＞0.05），見表3。

表3 TC水平與患者疼痛評分的相關(guān)性

3 討論

脂筏是膜脂雙層內(nèi)含特殊脂質(zhì)及蛋白質(zhì)的微區(qū)，由膽固醇、鞘脂及蛋白質(zhì)組成，富含G 蛋白、G 蛋白偶聯(lián)受體（GPCR）和腺苷酸環(huán)化酶等信號分子，脂筏微結(jié)構(gòu)域內(nèi)的定位對GPCR 的信號傳遞是必要的［6］。μ-阿片類受體是典型的Gi/o 偶聯(lián)受體，位于脂筏微區(qū)，降低膽固醇水平不僅可破壞脂筏微結(jié)構(gòu)域，且會減弱下游信號傳導，抑制阿片類受體誘導的止痛效果［7］。Huang 等［8］研究顯示，晚期肺癌患者控制癌痛的阿片類藥物用量與血清TC 水平呈負相關(guān)。但Oh 等［5］對接受腹腔鏡手術(shù)的胃癌患者的研究顯示，術(shù)前TC水平與胃癌腹腔鏡患者術(shù)后疼痛水平無相關(guān)性。

本資料結(jié)果顯示，術(shù)后低水平、中等水平、高水平TC 的NSCLC 患者均較術(shù)前TC 水平有不同程度的降低，考慮外科手術(shù)應(yīng)激、營養(yǎng)消耗等因素增加TC 消耗和抑制TC 攝取，導致TC 水平降低。但本資料結(jié)果顯示，術(shù)后低水平、中等水平、高水平TC 的NSCLC患者阿片類藥物消耗無顯著差異，0～24h、25～48h、49～72h 時NRS 評分輕度和中重度疼痛的患者術(shù)后TC、術(shù)前TC、TC 差值差異均無統(tǒng)計學意義，相關(guān)性分析顯示術(shù)后TC、術(shù)前TC、TC 差值與術(shù)后72h 內(nèi)NRS 評分無相關(guān)性，與Oh 等在胃癌研究中結(jié)果一致。結(jié)果提示術(shù)后膽固醇相關(guān)受體并未受到TC 水平變化的影響，這可能與以下因素有關(guān)：（1）體內(nèi)膽固醇的代謝受多種蛋白共同參與，并受多因素協(xié)調(diào)作用，即機體自身有維持膽固醇穩(wěn)態(tài)的作用機制，術(shù)后TC 水平的降低觸發(fā)體內(nèi)膽固醇穩(wěn)態(tài)的調(diào)節(jié)，減弱TC 降低對阿片類受體的影響［9-10］；（2）本資料觀察指標為外周血TC 水平，中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)膽固醇水平的調(diào)節(jié)機制和水平可能與外周血存在差異；（3）胸部手術(shù)引發(fā)的神經(jīng)生理性疼痛通常比腹部手術(shù)疼痛更嚴重，而神經(jīng)生理性疼痛有時難以用阿片類藥物完全控制，電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)需要放置胸腔引流管，增加疼痛，這均可能影響患者的NRS 變化［11-12］。

綜上所述，術(shù)前后TC 水平均不影響NSCLC 患者電視胸腔鏡術(shù)后的疼痛結(jié)局，不影響患者術(shù)后阿片類藥物的應(yīng)用劑量。