張 朔，吳大勝 (.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，吉林 長(zhǎng)春 30000；.吉林省人民醫(yī)院疼痛科，吉林 長(zhǎng)春 30000)

目前，雖然臂叢神經(jīng)撕脫損傷的各種診斷方法，治療術(shù)式等不斷增加，但是對(duì)于較為嚴(yán)重的臂叢神經(jīng)損害，尤其是慢性的、長(zhǎng)期的臂叢神經(jīng)損傷造成的疼痛，療效往往不佳，常年嚴(yán)重地影響著慢性疼痛患者的生活質(zhì)量。脊髓背根入髓區(qū)切開(kāi)術(shù)以切開(kāi)和損傷特定節(jié)段達(dá)到緩解疼痛的目的，在較為頑固的臂叢神經(jīng)損傷疼痛患者中取得了較好的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病歷摘要

患者，男，58歲。32年前左上肢鞏固上1/3骨折后明確診斷“左臂叢神經(jīng)損傷”，左上肢間斷電擊樣，刀剜樣疼痛，左上肢運(yùn)動(dòng)能力喪失，于多家醫(yī)院求診，行口服加巴噴丁、曲馬多等多方法治療無(wú)效，近2年加重，間斷性疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性，到我院求診。口服加巴噴丁+普瑞巴林控制可，現(xiàn)加巴噴丁0.4 g 2～3次/d口服，疼痛加重時(shí)加服普瑞巴林，疼痛控制不佳，VAS評(píng)分約6～10分。查體：左頸 、左上肢可見(jiàn)長(zhǎng)約40 cm切口瘢痕，局部無(wú)叩擊痛，無(wú)觸誘發(fā)痛。左上肢肌力0級(jí)，雙側(cè)霍夫曼征陰性。輔助檢查：頸椎MRI(吉林省人民醫(yī)院2016年7月)：頸6脊髓異常信號(hào)，C4-5、C5-6、C6-7間盤(pán)突出。手術(shù)治療:入院后服用加巴噴丁、普瑞巴林復(fù)合鎮(zhèn)痛治療。麻醉成功后，患者俯臥位，頭架固定。常規(guī)消毒皮膚，鋪無(wú)菌巾。取C2-7后正中直切口，切開(kāi)皮膚，皮下組織、分離C2-T1兩側(cè)椎旁肌，顯露棘突椎板，牽開(kāi)器牽開(kāi)。切開(kāi)C2-G7椎板和部分T1椎板，切開(kāi)硬脊膜，見(jiàn)左側(cè)頸髓萎縮，C5-T1脊神經(jīng)背根和前根缺如，銳性分離頸髓和蛛網(wǎng)膜黏連，顯露背外側(cè)溝，保護(hù)周?chē)埽燥@微剪刀剪開(kāi)左側(cè)C5-T1背外側(cè)溝處的軟脊膜，鈍性分離顯露后角，用雙極電凝低功率灼燒，行左側(cè)C5-T1脊髓背根入髓區(qū)連續(xù)損毀切開(kāi)，深度約3 mm。見(jiàn)圖1。

圖1 脊髓背根入髓區(qū)切開(kāi)術(shù)

以溫生理鹽水反復(fù)沖洗，嚴(yán)格止血。清點(diǎn)器械、棉片無(wú)誤后，嚴(yán)密縫合硬脊膜，修補(bǔ)腦脊液漏。C2-7椎板予以修整，還納固定，行椎管擴(kuò)大減壓。

嚴(yán)密止血，置椎板外引流管一根，逐層縫合肌肉、肌筋膜、皮下和皮膚。手術(shù)順利，術(shù)中出血約150 ml，未輸血。術(shù)后進(jìn)ICU病房觀察病情變化。療效評(píng)價(jià):術(shù)后通過(guò)門(mén)診隨訪及電話隨訪，獲取患者術(shù)后VAS評(píng)價(jià)量表結(jié)果及問(wèn)詢患者鎮(zhèn)痛藥使用情況。以VAS量表評(píng)分分?jǐn)?shù)下降一半以上，并減少使用鎮(zhèn)痛藥物為療效滿意；VAS量表評(píng)分分?jǐn)?shù)下降少于原分?jǐn)?shù)1/2為無(wú)效。術(shù)后第1天，患者訴左上肢疼痛明顯緩解，切口處疼痛，VAS評(píng)分4分；術(shù)后第3天，患者訴左上肢疼痛基本消失，VAS評(píng)分1分。術(shù)后第6天，患者訴頸項(xiàng)部肌肉痙攣樣疼痛，給予酮鉻酸氨丁三醇注射液30 mg/d對(duì)癥處理。術(shù)后兩周，頸項(xiàng)部疼痛及左上肢疼痛均得到緩解，停止使用加巴噴丁及酮鉻酸氨丁三醇。VAS評(píng)分2分。出院查體 ：左頸、左上肢可見(jiàn)長(zhǎng)約40 cm切口瘢痕，局部無(wú)叩擊痛，無(wú)觸誘發(fā)痛。左上肢肌力0級(jí)，右側(cè)肩胛處壓痛弱陽(yáng)性。除左上肢外四肢肢體肌力Ⅴ級(jí), VAS評(píng)分：2分。基本可評(píng)價(jià)為療效滿意。

2 討論

目前，針對(duì)臂叢神經(jīng)損傷的患者，病程在3～6個(gè)月的，體征、癥狀進(jìn)行性好轉(zhuǎn)的，常采取保守療法，使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物Vit B1、B6、B12，單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷酯等，口服加巴噴丁或普瑞巴林鎮(zhèn)痛，主動(dòng)及被動(dòng)功能訓(xùn)練等方法進(jìn)行治療。對(duì)于保守治療無(wú)效的患者，常采用多組神經(jīng)移位手術(shù)等。該患者為一例全臂叢神經(jīng)根性撕脫傷患者，且病程持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)32年，患肢喪失功能，疼痛反復(fù)出現(xiàn)。

脊髓背根入髓區(qū)主要包括背根分支，脊髓背外側(cè)束和脊髓后腳的第Ⅰ-Ⅴ層，在病理性疼痛傳入部分發(fā)揮重要作用。[1]脊髓背根入髓區(qū)切開(kāi)術(shù)的手術(shù)范圍包括背外側(cè)束興奮性的內(nèi)側(cè)部分、脊髓背根分支周?chē)糠中〉膫π岳w維(細(xì)纖維)及脊髓后角最外層。到達(dá)后角的粗纖維及走行于背外側(cè)束外側(cè)部的聯(lián)絡(luò)纖維，則應(yīng)予以保留[2]。脊髓背根入髓區(qū)切開(kāi)術(shù)可以消除神經(jīng)痛患者脊髓后腳異常的電生理活動(dòng)，改變Lissauer's束在此段中對(duì)痛覺(jué)的調(diào)節(jié)，影響兩條對(duì)中樞性神經(jīng)病理性疼痛重要的傳導(dǎo)束。破壞脊髓背根入髓區(qū)可同時(shí)破壞正常的傷害性傳導(dǎo)通路，使得病理性疼痛得到緩解。脊髓背根入髓區(qū)切開(kāi)術(shù)曾用于治療脊髓損傷后疼痛、馬尾神經(jīng)損傷后難治性疼痛、臂叢神經(jīng)撕脫傷后疼痛等等，療效明顯。本例我科邀請(qǐng)?zhí)瘴到淌诓捎眉顾璞掣胨鑵^(qū)切開(kāi)術(shù)治療難治型臂叢神經(jīng)損傷疼痛，同樣取得了良好的效果。脊髓背根入髓區(qū)切開(kāi)術(shù)治療臂叢神經(jīng)損傷后疼痛最嚴(yán)重的并發(fā)癥皮質(zhì)脊髓側(cè)束和后索在術(shù)中受到損傷，產(chǎn)生深感覺(jué)障礙和同側(cè)下肢肌力的減弱[3]。本例術(shù)后未出現(xiàn)深感覺(jué)障礙，但同側(cè)下肢肌力減弱，隨訪6個(gè)月恢復(fù)不明顯，左側(cè)下肢肌力為Ⅳ級(jí)強(qiáng)。