張 暉，林莉珍，莊彩娟，陳海萍，曾 峻 (廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院，廣東 清遠(yuǎn) 511500)

危重患者由于嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷等因素致使患者營養(yǎng)不良、免疫功能低下，而腸內(nèi)營養(yǎng)有助于改善患者的全身營養(yǎng)狀況，進(jìn)而維持機(jī)體重要臟器的結(jié)構(gòu)和功能，降低病死率[1]。對于ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持是通過鼻腸管進(jìn)行的，但鼻腸管應(yīng)用的要求較高，且堵管發(fā)生率較高，故需應(yīng)用合理的護(hù)理干預(yù)降低堵管發(fā)生率[2]。本研究對患者應(yīng)用了集束化護(hù)理，為了調(diào)查分析該護(hù)理方案對接受留置鼻腸管治療的ICU患者的干預(yù)效果，特選取85例患者進(jìn)行觀察，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2017年3月～2019年7月于我院ICU接受治療的留置鼻腸管患者85例作為觀察對象，隨機(jī)分為觀察組43例和對照組42例。其中對照組男25例，女17例；年齡31～73歲，平均年齡(55.93±3.01)歲；拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分為3～7分，平均GCS評分(4.98±0.55)分。觀察組男24例，女19例；年齡30～74歲，平均年齡(56.03±3.10)歲；GCS評分為3～8分，平均GCS評分(5.02±0.57)分。兩組患者的臨床資料(GCS評分、年齡以及性別)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①患者及其家屬簽署知情同意書；②通過X線對置管后鼻腸管的位置進(jìn)行確認(rèn)；③患者無法通過口進(jìn)食；④年齡>18歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：伴有腹腔間隙綜合征、活動性消化道大出血等腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證者。

1.2方法：將常規(guī)護(hù)理應(yīng)用于對照組患者的治療中，包括對患者提供營養(yǎng)支持采用經(jīng)鼻腸管固定管路并確保其暢通，再給予患者用藥護(hù)理以及生命體征監(jiān)測等護(hù)理。

將集束化護(hù)理應(yīng)用于觀察組患者的治療中，根據(jù)以往導(dǎo)管堵管的發(fā)生因素進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理方案改進(jìn)，總結(jié)以往臨床鼻導(dǎo)管發(fā)生堵管的因素，主要包括喂養(yǎng)泵不夠、營養(yǎng)液黏稠、護(hù)理人員工作繁忙、滴注速度慢、沖封管方式不當(dāng)以及喂口服藥方法錯誤，其中喂口服藥方法錯誤又分為口服藥未隔渣、喂藥前后未沖管以及口服藥未充分研碎三種類別。且經(jīng)臨床調(diào)查得出，上述發(fā)生堵管的因素中誘發(fā)率最高因素為沖封管方式不當(dāng)以及喂口服藥方法錯誤兩種，故應(yīng)重點針對這兩項問題進(jìn)行原因分析，并提出對策方案。其中導(dǎo)致沖封管方式不當(dāng)?shù)闹饕驗椋孩僮o(hù)理人員人數(shù)不足；②護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)；③缺乏操作流程；④沖封管方式不正確；⑤使用醫(yī)用沖洗器沖管；⑥培訓(xùn)不到位。故主要對策方案應(yīng)為：①增加護(hù)理人員數(shù)量；②建立系統(tǒng)的獎懲制度；③制定相關(guān)操作流程，使置管流程具體化；④強(qiáng)化對沖封管方式的培訓(xùn)；⑤應(yīng)用小口徑?jīng)_洗器進(jìn)行沖管；⑥定期對護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn)。導(dǎo)致喂口服藥方法錯誤的主要原因為：①藥品未過濾；②缺乏操作流程；③藥品未充分研碎；④護(hù)理人員工作量過大；⑤知識不扎實。故主要對策方案應(yīng)為：①強(qiáng)化藥物過濾方法的培訓(xùn)；②制定操作流程；③強(qiáng)化藥品研碎方法的培訓(xùn)；④增加護(hù)理人員數(shù)量；⑤定期對護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn)(如了解藥物配伍禁忌)。

即主要護(hù)理流程為：①評估置管目的、合作能力、有無鼻腔口腔疾患、有無吞咽困難、有無消化道狹窄或食管靜脈曲張等。根據(jù)評估結(jié)果選擇合適的鼻腸管，檢查鼻腔的通暢情況，估算插管的難度與風(fēng)險；②告知患者及家屬留置鼻腸管的目的、意義及注意事項，取得患者配合；③準(zhǔn)確測量鼻腸管插入胃內(nèi)的長度，插入長度一般為前發(fā)際至胸骨劍突處或由耳垂經(jīng)鼻尖至胸骨劍突的距離，鼻腸管插入長度一般為身高-60 cm；④掌握對不同患者、不同情況下的插管技巧，安全順利地插入鼻腸管。如對于精神過度緊張者做好心理護(hù)理，指導(dǎo)配合技巧，如深呼吸，做吞咽動作以緩解不適感；對咳嗽或嘔吐劇烈者可適當(dāng)用鎮(zhèn)靜劑；為昏迷患者插管時應(yīng)先撤去枕頭，讓患者頭向后仰(機(jī)械通氣者可采用端坐位或半坐臥位)。插入鼻腸管至15 cm時將患者頭部托起，使下頜靠近胸骨柄，可增大咽喉部通道的弧度，便于鼻腸管順利通過會咽部。

1.3觀察指標(biāo)：記錄兩組患者導(dǎo)管堵塞發(fā)生率以及護(hù)理人員責(zé)任榮譽(yù)、活動信心、溝通協(xié)調(diào)、專業(yè)知識以及團(tuán)隊精神評分情況，評分采用我院自制的評分標(biāo)準(zhǔn)，每項滿分均為100分。

根據(jù)我院自制的護(hù)理滿意度調(diào)查表，由患者及其家屬對護(hù)理滿意度進(jìn)行評定，滿分100分，>80分為非常滿意，60～79分為滿意，<60分為不滿意?？倽M意度=滿意率+非常滿意率。

2 結(jié)果

2.1兩組患者堵管發(fā)生率以及護(hù)理人員工作能力各項評分對比：干預(yù)后觀察組患者的堵管發(fā)生率顯著低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組護(hù)理人員的責(zé)任榮譽(yù)、活動信心、溝通協(xié)調(diào)、專業(yè)知識以及團(tuán)隊精神評分顯著高于對照組的護(hù)理人員，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者堵管發(fā)生率以及護(hù)理人員工作能力各項評分對比

組別例數(shù)發(fā)生堵管[例(%)]責(zé)任榮譽(yù)(x±s,分)活動信心(x±s,分)溝通協(xié)調(diào)(x±s,分)專業(yè)知識(x±s,分)團(tuán)隊精神(x±s,分)對照組4228(66.67)45.76±3.9836.54±1.5645.43±3.9943.29±2.9845.30±3.33觀察組4310(23.26)①80.54±4.65①79.65±3.98①81.94±4.99①76.20±4.01①76.40±4.20①

注：與對照組相比，①P<0.05

2.2兩組患者護(hù)理滿意度：護(hù)理后觀察組患者的護(hù)理滿意度顯著高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者護(hù)理滿意度對比[例(%)]

組別例數(shù)非常滿意滿意不滿意滿意率觀察組4326(60.47)16(37.21)1(2.33)42(97.67)①對照組4218(42.86)14(33.33)10(23.81)32(76.19)

注：與對照組相比，①P<0.05

3 討論

ICU患者多是由于感染、創(chuàng)傷、壓力等因素導(dǎo)致全身代謝紊亂，對蛋白值以及能量有較高的需求，故在對該類患者的治療中營養(yǎng)支持尤為重要。目前，臨床對該類患者的營養(yǎng)支持包括腸外營養(yǎng)以及腸內(nèi)營養(yǎng)兩種，經(jīng)相關(guān)研究表明[5]，腸內(nèi)營養(yǎng)與機(jī)體的生理狀態(tài)更加結(jié)節(jié)，更有利于腸道功能以及形態(tài)的維持，降低器官衰竭以及感染的發(fā)生率。但在對患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的過程中，如護(hù)理操作不當(dāng)極易誘發(fā)導(dǎo)管堵塞發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致非計劃性拔管發(fā)生，影響對患者的治療[6]。

本研究結(jié)果表明，干預(yù)后觀察組患者的堵管發(fā)生率顯著低于對照組患者，護(hù)理人員的責(zé)任榮譽(yù)、活動信心、溝通協(xié)調(diào)、專業(yè)知識以及團(tuán)隊精神評分顯著高于對照組的護(hù)理人員，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者的護(hù)理滿意度顯著高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。究其原因，集束化護(hù)理的護(hù)理原則為“以患者為本”，根據(jù)患者的患病情況制定相應(yīng)的護(hù)理方案，了解患者的內(nèi)心訴求，在允許的情況下最大程度的滿足患者的訴求。將該護(hù)理方案應(yīng)用于留置鼻腸管治療中，結(jié)合以往臨床治療中導(dǎo)管堵管發(fā)生的案例找出導(dǎo)致堵管發(fā)生的因素，并根據(jù)誘因進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理方案改進(jìn)，制定一系列的護(hù)理流程[7]。并通過對護(hù)理人員進(jìn)行規(guī)范化的培訓(xùn)，使護(hù)理人員在臨床工作中能主動關(guān)注危重患者的營養(yǎng)狀況，提高了對相關(guān)知識的掌握程度，規(guī)范了護(hù)理人員的行為，顯著降低了堵管發(fā)生率[8]。通過本次活動，每個護(hù)理人員的團(tuán)隊意識、責(zé)任心、工作積極性等都有了很大的提高，能更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。在今后的工作中將繼續(xù)運(yùn)用持續(xù)改進(jìn)項目的方法，全方位提高護(hù)理服務(wù)品質(zhì)，為提高醫(yī)療質(zhì)量、保證患者安全提供更好的保障，并提高患者對護(hù)理的滿意度。

綜上所述，給予接受留置鼻腸管治療的ICU患者應(yīng)用集束化護(hù)理干預(yù)，可有效降低鼻腸管堵管發(fā)生率，并使護(hù)理人員的相關(guān)工作能力得以提高。