張 杰，彭七華，李朝陽 (深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，廣東 深圳 518052)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前骨科開展較廣的一種術(shù)式，該術(shù)式主要用于治療髖臼破壞較嚴(yán)重、類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、股骨頸骨折等疾病[1]。臨床行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的多為老年患者，手術(shù)時(shí)間較長，加之老年患者機(jī)體器官功能減退，合并多種基礎(chǔ)性疾病，因此麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高，對手術(shù)麻醉提出了更高的要求[2]，合理選擇麻醉方案對于確保手術(shù)的順利進(jìn)行尤為重要。近年來超聲引導(dǎo)下行神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中得到了廣泛應(yīng)用，該麻醉方式較傳統(tǒng)全身麻醉有一定的優(yōu)勢[3]。為進(jìn)一步評價(jià)該麻醉方式在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將研究情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇我院2018年7月～2019年6月收治的106例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者為研究對象，所有患者均有行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療指征，排除嚴(yán)重心腦血管、肝、腎疾病及麻醉禁忌患者。將患者分為觀察組和對照組各53例，觀察組患者男29例，女24例；年齡63～83歲，平均年齡(72.6±1.4)歲；疾病類型：股骨頸骨折22例，骨關(guān)節(jié)炎14例，股骨頭缺血性壞死12例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎5例。對照組患者男27例，女26例；年齡62～83歲，平均年齡(72.2±1.2)歲；疾病類型：股骨頸骨折25例，骨關(guān)節(jié)炎12例，股骨頭缺血性壞死10例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎6例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，所有患者均簽署知情同意書，經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2麻醉方法:對照組行常規(guī)全身麻醉：靜脈推注瑞芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚0.5～1.0 mg/kg、苯磺順阿曲庫銨0.2 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，吸入七氟烷，泵注丙泊酚進(jìn)行麻醉維持，術(shù)中間斷靜脈推注苯磺順阿曲庫銨，BIS維持在40～49。觀察組患者行超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合喉罩全身麻醉：首先在索羅聲超聲儀超聲引導(dǎo)下行神經(jīng)阻滯麻醉，選擇L5與L4間隙旁約4 cm處作為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒后使用1% 利多卡因進(jìn)行局部麻醉，將超聲探頭放置與橫突垂直平面位置，見到橫突與腰叢斷面影像后于探頭近處進(jìn)針，分別于L3～4、L4～5截 段腰大肌間隙注入0.5%羅哌卡因12.5 ml，然后通過移動(dòng)超聲顯示骶叢神經(jīng)，注入0.5%羅哌卡因15 ml；神經(jīng)阻滯完成后靜脈推注舒瑞芬太尼 0.1 μg/kg、丙泊酚 1.0～1.5 mg/kg，必要時(shí)間斷靜脈推注苯磺順阿曲庫銨，然后置入喉罩，吸入七氟烷，泵注丙泊酚進(jìn)行麻醉維持。

1.3觀察指標(biāo):觀察兩組患者的阻滯完全時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、復(fù)蘇室停留時(shí)間以及麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況，同時(shí)采用視覺模擬評分(VAS)[4]對患者術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h疼痛情況進(jìn)行評估，評分越高說明疼痛癥狀越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1兩組患者觀察指標(biāo)的結(jié)果對比:觀察組患者阻滯完全時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、復(fù)蘇室停留時(shí)間均少于對照組患者，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

組別例數(shù)阻滯完全時(shí)間蘇醒時(shí)間拔管時(shí)間復(fù)蘇室停留時(shí)間觀察組5313.7±3.55.2±1.511.7±3.233.1±5.3對照組5321.1±5.27.6±1.218.2±3.940.6±4.8P值<0.05<0.05<0.05<0.05

2.2兩組鎮(zhèn)痛效果對比：觀察組患者術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h疼痛評分均低于對照組患者，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

組別例數(shù)2 h6 h12 h24 h觀察組531.27±0.451.53±0.521.17±0.380.87±0.26對照組533.28±0.682.99±0.652.61±0.502.10±0.38P值<0.05<0.05<0.05<0.05

2.3兩組患者不良反應(yīng)對比：觀察組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組患者，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)情況比較[例(%)]

組別例數(shù)呼吸抑制惡心嘔吐認(rèn)知障礙躁動(dòng)不良反應(yīng)合計(jì)觀察組531(1.9) 2(3.8) 1(1.9)1(1.9)5(9.4)①對照組532(3.8)5(9.4)3(5.7)4(7.5)14(26.4)

注：與對照組比較，①P<0.05

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前臨床治療多種髖關(guān)節(jié)疾病的有效方式，對于改善患者病變髖關(guān)節(jié)功能具有重要意義。但該手術(shù)具有創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜、術(shù)中出血量大等特點(diǎn)[5]，因此術(shù)中有效的麻醉成為確保手術(shù)成功的關(guān)鍵之處。對于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)及難度較大，如何維持術(shù)中穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，以防麻醉意外的發(fā)生成為麻醉醫(yī)師研究的重點(diǎn)。

在對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)實(shí)施麻醉時(shí)應(yīng)選擇對生理功能影響小、可有效維持和調(diào)控機(jī)體處于或接近生理狀態(tài)的麻醉方法，以確保麻醉的有效性及安全性。常規(guī)全身麻醉不能有效地將手術(shù)區(qū)域的痛覺傳入神經(jīng)阻斷，因此易引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定[6]。且患者術(shù)后恢復(fù)較慢，相關(guān)不良反應(yīng)較多，因此并不適用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者。

本研究在超聲引導(dǎo)下行神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合喉罩全身麻醉在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中取得了較好的效果，與常規(guī)全身麻醉相比較，患者在阻滯完全時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、復(fù)蘇室停留時(shí)間以及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果方面均優(yōu)于全身麻醉。此外患者術(shù)后相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率較低，這與鐘日勝[7]研究結(jié)果一致。

喉罩麻醉能夠減輕對患者內(nèi)部氣管及其表面黏膜組織損傷，降低患者術(shù)后心肺器官并發(fā)癥狀發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，且具有插入容易、操作簡便、對患者血流動(dòng)力學(xué)影響較小等優(yōu)點(diǎn)，尤其對于高齡患者喉罩全身麻醉可保留自主呼吸，對于減少肺炎性因子釋放、改善術(shù)后肺功能具有重要意義[8-9]。而神經(jīng)阻滯麻醉可有效阻斷將神經(jīng)所支配的相關(guān)功能，同時(shí)阻斷傷害性神經(jīng)刺激上傳，因此麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較低[10]。在超聲引導(dǎo)下實(shí)施穿刺能夠清晰顯示神經(jīng)叢的位置和走行方向，引導(dǎo)穿刺準(zhǔn)確避開周圍組織到達(dá)指定位置，麻醉精確度高。同時(shí)可對局部麻醉藥物在神經(jīng)周圍擴(kuò)散情況進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察，以保證藥物完全浸潤神經(jīng)，因此阻滯效果好[11-12]，此外對于改善手術(shù)區(qū)域血流狀態(tài)、減輕應(yīng)激與炎性反應(yīng)有重要意義。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下行神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合喉罩全身麻醉在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中具有較好的應(yīng)用效果，可提高麻醉及鎮(zhèn)痛效果，確?；颊甙踩稍谂R床推廣應(yīng)用。