宋方敏，吳 玲，游 龍 (湖北省鄖西縣人民醫(yī)院感染性疾病科，湖北 鄖西 442600)

肝腎綜合征(hepatorenal syndrome,HRS)是一種繼發(fā)于各種類型晚期肝臟疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，呈進(jìn)行腎臟功能衰竭，但腎臟無器質(zhì)性損害，臨床癥狀主要為進(jìn)行性少尿或無尿、血肌酐(serum creatinine,SCr)和尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)表達(dá)水平明顯升高、電解質(zhì)平衡紊亂等[1]。肝硬化合并HRS患者預(yù)后較差，死亡率較高，采取積極有效的治療措施可提高患者生存率和延長(zhǎng)生存時(shí)間。有研究認(rèn)為[2]，血管收縮藥物聯(lián)合白蛋白可明顯改善HRS患者的生存狀況，近些年本院感染科采用奧曲肽聯(lián)合前列地爾治療肝硬化合并HRS患者，療效較為顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇鄖西縣人民醫(yī)院感染性疾病科2017年2月～2018年10月期間住院治療的68例肝硬化合并HRS患者作為研究對(duì)象，根據(jù)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組34例：男24例，女10例，平均(44.7±7.6)歲；肝硬化類型：乙型肝炎肝硬化22例，丙型肝炎肝硬化7例，酒精性肝硬化5例；觀察組34例：男25例，女9例，平均(45.5±8.1)歲；肝硬化類型：乙型肝炎肝硬化20例，丙型肝炎肝硬化8例，酒精性肝硬化6例。兩組患者在性別、年齡、肝硬化類型等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究方案已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核和批準(zhǔn)。

1.2病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：病例納入標(biāo)準(zhǔn)：① 所有患者均符合肝硬化以及HRS的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 近期未使用對(duì)腎臟功能有毒性損傷作用的藥物[3,4]；③ 患者年齡>18歲。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：① 其他原因所致的腎臟功能衰竭疾??；② 對(duì)研究方案中的藥物有過敏反應(yīng)的患者；③ 妊娠期或者哺乳期婦女。

1.3治療方法：所有肝硬化合并HRS患者入院后均予以常規(guī)措施進(jìn)行治療，主要為補(bǔ)充循環(huán)血容量、護(hù)肝降酶、抗感染、利尿、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)支持、低鈉飲食、靜脈補(bǔ)充人血白蛋白10 g/d等。對(duì)照組患者在常規(guī)措施基礎(chǔ)上予以前列地爾注射液(杭州澳亞生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H33022151)治療，10 μg前列地爾注射液溶于10 ml生理鹽水溶液中靜脈推注，1次/d；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以奧曲肽(成都力思特制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20171570)治療，0.1 mg奧曲肽肌肉注射，每間隔8 h治療1次。兩組患者均連續(xù)治療14 d。

1.4療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估兩組患者治療效果[5]：顯效：患者臨床癥狀體征明顯改善或完全消失，血清SCr、BUN表達(dá)水平明顯降低，且降低幅度≥30%；有效：患者臨床癥狀體征明顯改善或完全消失，血清SCr、BUN表達(dá)水平明顯降低，且降低幅度≥20%；無效：患者臨床癥狀體征未出現(xiàn)明顯改善，甚至有加重趨勢(shì)，上述實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無明顯變化或未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。治療總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5觀察指標(biāo):比較兩組患者治療前后SCr、BUN、24 h尿量及平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化，采用彩色多普勒超聲檢測(cè)兩組患者治療前后門靜脈內(nèi)徑(diameter of portal vein,DPV)和脾靜脈內(nèi)徑(diameter of splenic vein,DSV)變化。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療總有效率比較:觀察組患者治療總有效率(91.18%)明顯高于對(duì)照組(70.59%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療總有效率比較[例(%)]

組別例數(shù)顯效有效無效總有效對(duì)照組3410(29.41)14(41.18)10(29.41)24(70.59)觀察組3419(55.88)12(35.29)3(8.82)31(91.18)①

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05

2.2兩組患者治療前后SCr、BUN及24 h尿量變化比較：兩組患者治療前SCr、BUN及24 h尿量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者治療后SCr、BUN表達(dá)水平明顯降低，24 h尿量明顯升高，且觀察組治療后較對(duì)照組降低和升高更為明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.4兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、DPV和DSV比較：兩組患者治療前后MAP及HR血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者治療后DPV和DSV均明顯縮小，且觀察組治療后較對(duì)照組治療后縮小更為明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

組別例數(shù)SCr(μmol/L)BUN(mmol/L)24 h尿量(ml/d)對(duì)照組 治療前34212.86±18.0521.05±4.92441.26±71.82 治療后34150.51±15.23①17.11±4.03①1216.62±154.70①觀察組 治療前34217.34±19.7221.14±4.87450.12±75.34 治療后34137.27±14.16①②13.26±3.65①②1678.05±184.32①②

注：與同組治療前比較，①P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P<0.05

組別例數(shù)MAP(mm Hg)HR(次/min)DPV(mm)DSV(mm)對(duì)照組34治療前77.27±4.1285.51±4.7214.04±1.3010.54±1.4134治療后78.71±4.2084.12±4.5612.74±1.27①9.37±1.32①觀察組34治療前77.63±4.2585.62±4.8014.08±1.3510.59±1.4334治療后78.89±4.2984.65±4.6211.66±1.08①②8.15±1.18①②

注：與同組治療前比較，①P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P<0.05

3 討論

HRS是終末期肝臟疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，肝臟生理功能受到嚴(yán)重?fù)p傷以及門靜脈高壓等因素可導(dǎo)致內(nèi)臟血管組織明顯舒張，為維持血流動(dòng)力學(xué)處于穩(wěn)定狀態(tài)，機(jī)體分泌釋放大量縮血管細(xì)胞因子而降低有效循環(huán)血容量，但上述代償生理機(jī)制無法改善血管擴(kuò)張程度[6]。此外，ADH分泌和釋放總量明顯增加使得患者腎臟組織內(nèi)血管明顯收縮，腎臟血流灌注量顯著性降低，最終導(dǎo)致HRS的發(fā)生。因此臨床治療肝硬化合并HRS患者應(yīng)收縮內(nèi)臟組織血管和擴(kuò)張腎臟組織血管。

前列地爾是一種脂微球載體制劑，可顯著性改善微循環(huán)狀態(tài)，增加臟器組織的血液灌注總量，調(diào)節(jié)機(jī)體水鈉平衡狀態(tài)，具有利尿、護(hù)腎等多種藥理作用[7]。此外前列地爾還可有效抑制機(jī)體內(nèi)細(xì)胞殺傷因子的分泌和釋放過程，促進(jìn)肝細(xì)胞的再生，增加門靜脈循環(huán)血流量，有助于肝臟組織的盡快恢復(fù)[8]。但僅使用前列地爾治療肝硬化合并HRS患者仍難以取得理想的治療效果。近些年縮血管藥物逐漸被醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用于HRS的臨床治療方面，其可有效促進(jìn)內(nèi)臟組織的血管收縮，從而明顯增加腎臟組織血液灌注量和腎小球?yàn)V過率[9]。本研究中選擇的奧曲肽可選擇性收縮內(nèi)臟組織的血管，明顯降低門靜脈壓力水平，顯著性改善脾臟血流動(dòng)力學(xué)和腎臟組織的循環(huán)血流量，最終起到改善患者腎臟功能的藥理作用。本研究顯示，觀察組患者治療總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，且治療后SCr、BUN、24 h尿量及DPV、DSV較對(duì)照組改善明顯，而血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較無明顯變化，分析原因在于兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用可通過不同環(huán)節(jié)和作用機(jī)制發(fā)揮作用，從而更好改善患者腎功能。

綜上所述，奧曲肽聯(lián)合前列地爾治療肝硬化合并HRS患者療效顯著，可明顯改善腎臟功能，降低門靜脈壓力，且不會(huì)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生明顯影響。