袁領(lǐng)歡，陳巧瓊，江 潔，彭 悅 (南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞市人民醫(yī)院超聲科，廣東 東莞 523059)

針對(duì)終末期腎臟病患者來(lái)說(shuō)，在其接受血液透析期間首先需建立血管通路，通常建立血管通路相關(guān)治療約占住院時(shí)間的四分之一[1]。相關(guān)研究表明，血管透析患者死亡的首要原因即為血管通路引起的并發(fā)癥，其中以動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后的并發(fā)癥最為常見(jiàn)，對(duì)患者生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重威脅，因此術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估血管情況具有重要意義[2-3]。 目前臨床普遍采用彩色多普勒超聲行血管定位，但其未能提供良好的解剖信息，存在一定限制。本研究旨在探究超聲造影在困難動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前血管條件評(píng)估中的作用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2016年8月～2018年8月于我院接受治療并存在困難動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的終末期腎臟病患者100例，隨機(jī)分為兩組，其中觀察組50例，男31例，女19例，年齡53～74歲，平均(61.2±5.3)歲；原發(fā)?。?2例糖尿病，12例高血壓，10例慢性腎小球腎炎，6例其他；對(duì)照組50例，男32例，女18例，年齡53～75歲，平均(61.6±5.2)歲；原發(fā)病：20例糖尿病，14例高血壓，9例慢性腎小球腎炎，7例其他。全部患者均在術(shù)前雙上肢束臂后不存在建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的淺靜脈或超過(guò)1次建立橈動(dòng)脈—頭靜脈內(nèi)瘺失敗。排除嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重臟器疾病、合并急性呼吸衰竭、對(duì)六氟化硫或其他組分過(guò)敏的患者。兩組一般資料上對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法：對(duì)照組給予彩色多普勒超聲檢查，選用彩超MyLab 90(廠家：意大利百勝公司)，探頭頻率3.0～7.0 MHz。找到合適內(nèi)瘺血管進(jìn)行手術(shù)。將探頭輕輕置于皮膚上，涂抹耦合劑形成聲窗。經(jīng)二維圖像得知血管直徑，并于頻譜多普勒下調(diào)節(jié)血流與聲束夾角為60°，且測(cè)量血流情況。觀察組給予血管超聲造影檢查，造影劑采用聲諾維(廠家：意大利 Bracco)。患者平臥位，找到最佳觀察切面， Contrast模式下調(diào)節(jié)圖像增益、采集角度，對(duì)手背行常規(guī)消毒。準(zhǔn)備工作同對(duì)照組，探頭置于皮膚上，在擬造影血管橫切面狀態(tài)下，涂抹耦合劑形成聲窗。造影期間每次在手背淺靜脈注入2.4 ml造影劑，并迅速自下而上觀察目標(biāo)血管狀態(tài)。造影需按前臂副頭靜脈、前臂正中靜脈、前臂貴要靜脈順序進(jìn)行。采集并保存動(dòng)態(tài)造影圖像，最后分析造影圖像。

1.3判斷標(biāo)準(zhǔn)：前臂橈動(dòng)脈直徑高于2.0 mm，靜脈直徑高于2.0 mm(未使用止血帶)，高于2.5 mm使用止血帶可行造瘺手術(shù)。內(nèi)瘺成熟標(biāo)準(zhǔn)：靜脈直徑>5 mm，血流量>350 ml/min。

1.4效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)基本情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、一次性成功率、術(shù)前定位與手術(shù)部位匹配率；②術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月內(nèi)瘺成熟情況；③并發(fā)癥情況：血流量不足、血栓、動(dòng)脈瘤。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)基本情況對(duì)比：觀察組手術(shù)時(shí)間為(114.5±13.8)min，術(shù)中出血量為(19.5±4.8)ml，均顯著低于對(duì)照組，一次性成功率為96.0%，術(shù)前定位與手術(shù)部位匹配率為98.0%，均顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)基本情況對(duì)比

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(x±s,min)術(shù)中出血量(x±s,ml)一次性成功[例(%)]術(shù)前定位與手術(shù)部位匹配[例(%)]觀察組50114.5±13.819.5±4.848(96.0)49(98.0)對(duì)照組50149.4±14.332.1±6.844(88.0)45(90.0)t/χ2值9.1298.7207.9288.993P值0.0000.0000.0160.006

2.2兩組術(shù)后早期動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞與內(nèi)瘺成熟情況對(duì)比：觀察組手術(shù)1周后閉塞率為90.0%，1個(gè)月后成熟率為94.0%，2個(gè)月后可穿刺率為100%均顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3兩組并發(fā)癥情況對(duì)比：兩組并發(fā)癥發(fā)發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組術(shù)后早期動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞、內(nèi)瘺成熟以及可穿刺情況對(duì)比[例(%)]

組別例數(shù)1周后閉塞率1個(gè)月后成熟率2個(gè)月后可穿刺率觀察組5045(90.0)47(94.0)50(100)對(duì)照組5032(64.0)35(70.0)45(90.0)χ2值7.2738.9208.282P值0.0070.0000.002

表3 兩組并發(fā)癥情況對(duì)比[例(%)]

組別例數(shù)血流量不足血栓動(dòng)脈瘤并發(fā)癥觀察組504(8.0)0(0.0)0(0.0)4(8.0)對(duì)照組502(4.0)4(8.0)0(0.0)6(12.0)χ2值1.754P值0.058

3 討論

目前終末期腎病主要采用血液透析治療。建立有效的血管通路是血液凈化順利展開(kāi)的前提，其中自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為其首要選擇[4]。血管條件的評(píng)估是內(nèi)瘺術(shù)前的主要準(zhǔn)備，尤其是內(nèi)瘺吻合所用靜脈的條件是決定手術(shù)成功及內(nèi)瘺成熟的關(guān)鍵。通常困難血管是指在術(shù)前雙上肢束臂后均未發(fā)現(xiàn)能夠建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的淺靜脈[5-6]。

以往動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)，常是臨床醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)來(lái)決定手術(shù)的血管和部位[7]。由于血管條件不明確，動(dòng)脈可出現(xiàn)硬化、斑塊等，靜脈也可出現(xiàn)塌陷、分支、變異，發(fā)生血栓等，因此手術(shù)失敗率較高[8]。近年有研究表明，術(shù)前行常規(guī)彩色多普勒超聲能很好地顯示大部分患者的血管壁是否光滑，管腔是否通暢，走行是否正常，是否有分支、血栓等情況，能大大地提高手術(shù)的成功率[9]。但對(duì)于困難血管，常規(guī)彩色多普勒超聲不能提供很好的信息[10]。血管超聲造影能夠第一時(shí)間了解到血管具體情況以及血流動(dòng)力學(xué)等，可為臨床提供可靠信息[11]。血管超聲造影用于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前評(píng)估的目的是顯示困難血管，為臨床尋找可用于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的靜脈[12]。但如何在短時(shí)間內(nèi)通過(guò)造影顯示困難血管是本研究的一大難點(diǎn)。靜脈篩選順序：先左上肢、后右上肢；前臂副頭靜脈、前臂正中靜脈和前臂貴要靜脈。造影時(shí)把探頭置于目標(biāo)血管常規(guī)的位置，按順序?qū)ふ液线m的血管。如未找到目標(biāo)血管，可重復(fù)進(jìn)行血管造影[13]。

本研究中觀察組采用血管超聲造影，結(jié)果顯示觀察組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均顯著低于對(duì)照組，一次性成功率，術(shù)前定位與手術(shù)部位匹配率以及早期動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞與內(nèi)瘺成熟情況等方面均優(yōu)于對(duì)照組，表明采用血管超聲造影能夠促進(jìn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立。但兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，究其原因?yàn)榛颊弑旧砬闆r或者造瘺血管多次穿刺，與造瘺方式指導(dǎo)無(wú)顯著相關(guān)。

綜上所述，經(jīng)血管超聲造影指導(dǎo)困難動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立，可有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，促進(jìn)術(shù)后內(nèi)瘺成熟，效果顯著。