金華市人民醫(yī)院 浙江 金華 321000

糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DR）作為一種典型的糖尿病性微血管病變，具有特異性改變特征，在各種糖尿病并發(fā)癥當(dāng)中尤為嚴(yán)重。筆者選擇針?biāo)幉⒂玫姆绞街委?0例DR患者，收效良好，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：選取2016年1月～2019年1月在我院就診的DR患者共80例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各40例。對(duì)照組中男29例，女11例；年齡42～68歲，平均年齡56.31歲；病程1～22月，平均病程11.67月。治療組中男25例，女15例；年齡39～66歲，平均年齡56.92歲；病程2～25月，平均病程12.14月。兩組患者一般資料均衡（P＞0.05）。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病應(yīng)用WHO組織制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者臨床癥狀則按照中國(guó)眼底病學(xué)組編訂的《糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行判斷。

1.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照《糖尿病中醫(yī)防治指南》制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：視力下降者，眼底出現(xiàn)黃斑水腫，且視網(wǎng)膜有出血和滲出，膚色黯淡，面帶疲倦，燥熱不安，自汗，咽干，舌質(zhì)淡,脈虛無(wú)力。屬氣陰兩虛兼血瘀證。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)：同意本治療方案者；滿足中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)以及辨證標(biāo)準(zhǔn)者；滿足西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肺、腎疾病者；有眼部外傷或手術(shù)史者；有出血傾向者；對(duì)本研究藥物過(guò)敏者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組：患者均采用糖尿病飲食，密切監(jiān)測(cè)血糖，對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)注射胰島素或口服降糖藥物控制血糖。內(nèi)服明目祛瘀湯，方劑組成：黃芪30g，熟地、當(dāng)歸尾、山藥、山萸肉、枸杞子、茯苓、澤瀉、丹皮、川芎各15g，地龍、菊花、赤芍、桃仁、紅花各10g。每日1劑，分早晚2次服用。

2.2 治療組：在對(duì)照組相同治療基礎(chǔ)上，同時(shí)采取針刺治療，取雙側(cè)睛明、球后、瞳子髎、風(fēng)池、陰陵泉、血海、太沖穴。睛明穴，患者將眼睛閉上，醫(yī)者押手將眼球固定，在眶緣與眼球間輕刺0.5～1寸；球后穴，從眼眶下緣自外下到內(nèi)上進(jìn)行針刺，對(duì)視神經(jīng)方向針刺0.5～1寸；瞳子髎穴，0.3～0.5寸平刺；風(fēng)池穴，毫針朝著對(duì)側(cè)眼球位置斜刺0.5～0.8寸；血海、陰陵泉穴，0.5～0.8寸直刺，針刺手法為平補(bǔ)平瀉；太沖穴，直刺0.5～0.8寸。

兩組療程均為4周。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)選擇SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

4 療效觀察

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)：基于患者視力、眼底變化情況作出評(píng)定。顯效：視力與治療前相比提升超過(guò)0.1，眼底有3項(xiàng)以上明顯改善；有效：視力與治療前對(duì)比提升大于0.06，眼底具備1項(xiàng)以上輕度改善；無(wú)效：視力和治療前對(duì)比未發(fā)生變化，眼底沒(méi)有改變甚至加劇。

4.2 相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)：測(cè)定超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、胰島素樣生長(zhǎng)因子1（IGF-1）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）。彩色多普勒檢測(cè)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈(CRA)血流動(dòng)力學(xué)情況，測(cè)眼動(dòng)脈收縮期最大流速（PSV）、眼動(dòng)脈舒張末期血流速度（EDV）。

4.3 兩組治療前后相關(guān)指標(biāo)比較：治療前兩組患者相關(guān)指標(biāo)水平對(duì)比無(wú)顯著性差異（P＞0.05），而治療后治療組的hs-CRP、VEGF、IGF-1、PSV、EDV水平改善均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后相關(guān)指標(biāo)比較（±s)

表1 兩組治療前后相關(guān)指標(biāo)比較（±s)

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別對(duì)照組40例數(shù)治療組EDV(cm/s)2.19±0.48 2.90±0.68 2.20±0.39 4.70±1.19*40時(shí)間治療前治療后治療前治療后hs-CRP（mg/L）16.57±3.26 10.41±2.85 17.03±3.52 5.36±0.71*VEGF（pg/ml）387.25±20.31 348.67±19.41 376.14±20.03 287.29±16.83*IGF-1(ng/ml)187.35±10.32 169.43±9.87 188.93±9.14 152.18±7.76*PSV(cm/s)6.49±1.09 7.11±1.40 6.40±1.11 10.11±1.77*

4.4 兩組臨床療效比較：治療組總有效率85.0%，對(duì)照組總有效率62.5%，兩者具有顯著性差異(P＜0.05)。治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較

4.5 不良反應(yīng)比較：在臨床治療過(guò)程當(dāng)中，兩組患者都沒(méi)有發(fā)生不良反應(yīng)。

5 體會(huì)

糖尿病性視網(wǎng)膜病變可歸屬于中醫(yī)學(xué)“暴盲”“瑩星滿目”等范疇[1]。在《三消論》中論述道：“夫消渴者，多變聾盲、瘡癬、痤瘡之類?！倍凇蹲C治要訣》當(dāng)中則提到：“消渴日長(zhǎng)，則精血虧虛，以至目無(wú)所見(jiàn)?！苯陙?lái)，中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域針對(duì)本病開(kāi)展的研究取得明顯進(jìn)步，將其稱為“消渴目病”[2]。因?yàn)槭菍儆谔悄虿〉囊环N并發(fā)癥，所以病因病機(jī)和糖尿病存在相似之處。氣陰兩虛，肝腎虧損，進(jìn)而導(dǎo)致清竅失養(yǎng)，逐漸成瘀。影響本病進(jìn)展的一個(gè)關(guān)鍵因素在于目絡(luò)阻滯，虛實(shí)相間，本虛標(biāo)實(shí)，以致疾病長(zhǎng)期不愈。因此在臨床治療當(dāng)中需要注重活血化瘀、益氣養(yǎng)陰，標(biāo)本兼治。

筆者采用明目祛瘀湯主之，組成為杞菊地黃湯合補(bǔ)陽(yáng)還五湯，杞菊地黃湯方中主藥熟地黃補(bǔ)血滋腎陰、填精，枸杞子滋補(bǔ)肝腎精血；輔以山藥益脾腎之陰而固精，山茱萸酸溫益肝腎精血；佐以茯苓淡滲脾濕，牡丹皮清泄肝火，澤瀉泄腎中濕濁，菊花清肝明目，本方起到養(yǎng)肝明目、滋陰補(bǔ)腎的效果；而補(bǔ)陽(yáng)還五湯中生黃芪補(bǔ)益元?dú)?，意在氣旺則血行，瘀去絡(luò)通；當(dāng)歸尾活血通絡(luò)而不傷血；赤芍、川芎、桃仁、紅花協(xié)同當(dāng)歸尾以活血祛瘀；地龍通經(jīng)活絡(luò)，力專善走，周行全身，以行藥力，此方能夠起到活血通絡(luò)、補(bǔ)氣養(yǎng)血的作用。將兩方結(jié)合，可收活血明目、益氣養(yǎng)陰、標(biāo)本兼治的功效。筆者在此基礎(chǔ)上進(jìn)行針刺治療，選穴均主治目疾，可以疏通經(jīng)絡(luò)。風(fēng)池與眼絡(luò)相通，所以能夠行氣活血；而血海、陰陵泉可以補(bǔ)充氣血；太沖是肝經(jīng)原穴，肝之竅在于目，可以對(duì)眼部氣血進(jìn)行調(diào)節(jié)。

非特異性炎癥因子hs-CRP可以刺激自由基的產(chǎn)生，引起局部炎癥，直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致糖尿病性視網(wǎng)膜病變發(fā)生。VEGF可以激活內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)某些基因，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，VEGF的高表達(dá)是導(dǎo)致眼底出血、視網(wǎng)膜血管出血等病理活動(dòng)的主要因素之一。血液中的IGF-1由于血-視網(wǎng)膜屏障存在而無(wú)法進(jìn)入眼組織，但因長(zhǎng)期高血糖的作用，屏障破壞，使IGF-1進(jìn)入眼內(nèi)。因此hs-CRP、IGF-1和VEGF的水平能反映糖尿病性視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重程度。糖尿病患者在發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜血管形態(tài)學(xué)異常之前，視網(wǎng)膜微循環(huán)已處于病變狀態(tài)，持續(xù)視網(wǎng)膜血流動(dòng)力學(xué)異常是引起糖尿病視網(wǎng)膜病變的因素之一，CRA是眼動(dòng)脈眶內(nèi)段的分支，屬終末動(dòng)脈，是供應(yīng)視網(wǎng)膜內(nèi)層血流的唯一血管，其血流動(dòng)力學(xué)改變直接影響視網(wǎng)膜的循環(huán)狀態(tài)，因此CRA的PSV與EDV能反映糖尿病性視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重程度。本研究中，治療組患者在經(jīng)過(guò)治療后，其hs-CRP、IGF-1和VEGF的水平均明顯降低，而CRA的PSV與EDV則明顯升高，充分證實(shí)了本研究方案的療效。

通過(guò)本研究能夠發(fā)現(xiàn)，針?biāo)幉⒂弥委熖悄虿⌒砸暰W(wǎng)膜病變患者氣陰兩虛兼血瘀證具有較好效果，值得應(yīng)用推廣。