李裕強 鄧暖繁 劉永青

廣東省東莞市濱海灣中心醫(yī)院骨科，廣東東莞 523900

足部是人體負擔體重為日常生活中常用的最為重要活動部位，在受到外力或者軸向力時非常容易發(fā)生骨折，同時也是站立和行走起決定作用的重要身體結(jié)構(gòu)。足部骨折（foot fracture，F(xiàn)F）是發(fā)生在足部趾骨、跖骨、跟骨、距骨等部位的骨折，一般是由撞擊、墜落及砸傷等原因所導致的，是臨床常見的一種穩(wěn)定性極差的骨折類型。臨床癥狀為行走功能障礙、壓痛、局部腫脹等，足部有較高的骨折發(fā)生率，如果不能采取及時有效的治療措施容易出現(xiàn)運動障礙，將會對其身心健康、生活自理能力和生活質(zhì)量（quality of life，QOL）造成嚴重影響[1-4]。手術(shù)治療是足部骨折患者首選的治療方案，骨科醫(yī)師為了有效提高患者足部生理功能，減輕疼痛感，促使足部解剖關(guān)系盡快地早日恢復正常功能，讓患者的足部骨折早日愈合，恢復正常的生活能力，所以必須為患者選擇一種科學可行的、安全、可靠、并發(fā)癥小、療效好的內(nèi)固定治療方法[5-6]。微型鈦板內(nèi)固定進行治療足部骨折，是近幾年迅速發(fā)展起來的一種新型固定方案，對骨折部位進行固定，出血量少，骨折愈合時間短，可以起到獨特效果，臨床療效顯著[7]。本研究選取2017年1月～2018年6月我院收治的足部骨折患者41例，給予患者微型鈦板內(nèi)固定方法（miniature titanium plate internal fixation，MTPIF）配合中藥治療，取得滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年6月間我院收治的足部骨折（FF）患者82例，納入標準：（1）所有患者均經(jīng)臨床及影像學檢查確診為足部骨折（FF）診斷標準；（2）年齡20～60歲；（3）依從性良好，無認知障礙能夠積極的配合研究；（4）均經(jīng)本院倫理委員會研究批準，所有足部骨折（FF）患者知情簽署同意書。排除標準：（1）年齡＞60歲的患者；（2）心、肝、肺功能及其他臟器功能嚴重衰竭患者；（3）惡性腫瘤、傳染疾病患者；（4）精神疾病，妊娠及哺乳期的婦女；（5）依從性差，不愿參與本研究等的患者。采用隨機對照試驗（RCT）將其分為兩組，對照組41例給予常規(guī)鋼絲內(nèi)固定方法治療，其中男31例，女10例，年齡22～60歲，平均（45.1±5.9）歲；致傷原因：高空墜傷19例、重物砸傷15例、撞擊傷7例；足部骨折患者損傷部位：趾骨骨折15例，跖骨骨折14例，距骨骨折12例。觀察組41例給予微型鈦板內(nèi)固定方法配合中藥治療，其中男32例，女9例，年齡20～59歲，平均（44.8±5.8）歲；致傷原因：高空墜傷18例、重物砸傷16例、撞擊傷7例；足部骨折患者損傷部位：趾骨骨折16例，跖骨骨折13例，距骨骨折12例。兩組患者的性別、年齡、致傷原因、損傷部位等比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 所有患者實施優(yōu)質(zhì)綜合護理 心理護理（調(diào)整好患者的心態(tài)，確保在平穩(wěn)、平和下實施手術(shù)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提升手術(shù)成功率）、術(shù)前護理（完善常規(guī)檢查，告訴患者術(shù)前注意事項，術(shù)前6h予以禁食禁水，定時清理傷口及清洗修剪指甲，術(shù)前應(yīng)防止傷口感染，分析判斷患者耐受力）、術(shù)中護理（及時的監(jiān)測患者生命體征，調(diào)整好手術(shù)室的溫度、濕度，保證手術(shù)在適宜的環(huán)境下開展）、術(shù)后護理（告訴患者手術(shù)后所發(fā)生的并發(fā)癥，足部毛細血管充盈的情況，傷口部位感染、化膿的情況，足部感覺是否障礙；食上以清淡，富含高蛋白、高微生物、鈣、鐵等食物為主；術(shù)后3d即進行足踝屈伸或關(guān)節(jié)功能恢復，加快肢體功能的恢復）[8-9]。對足部骨折（FF）患者實施綜合護理干預能夠有效的降低術(shù)后疼痛感，提升舒適度[10]。

1.2.2 對照組 給予常規(guī)鋼絲內(nèi)固定方法治療[11]：首先給予患者足部骨折（FF）的具體位置實施穿引鋼絲操作，待足部骨折（FF）的位置復位較為理想之后，并逐漸地收緊鋼絲，一定把握好松緊度和力度要控制得恰當，留下鋼絲的長度大約在3～5 mm左右，剩余的鋼絲剪除掉，可以確?；颊叩恼Ｉ睢３Ｒ?guī)術(shù)后治療，應(yīng)用抗生素預防感染，讓患者適當抬高患肢，予以消腫藥物進行降低傷口腫脹；創(chuàng)面采用烤燈理療，盡早地促進切口愈合。

1.2.3 觀察組 給予微型鈦板內(nèi)固定方法配合中藥治療[12]：對患者運用腰麻方式，待產(chǎn)生麻醉效果后，給予止血帶進行止血，在患肢腳趾和腳掌骨折位置的骨折中心做橈背側(cè)、尺背側(cè)C型切口，切口的大小遵循“盡量小”的原則，嚴格仔細的不能損害腱周圍組織，骨膜位置不能過多剝離，密切注意患者的血壓變化和出血情況，必須避免患者術(shù)后出現(xiàn)粘連等并發(fā)癥現(xiàn)象，等到骨折位置暴露之后，為患者實施復位處理，等到復位效果較為理想之后，再根據(jù)每一位患者骨折情況對適宜的直型、異形微型鈦板進行選擇，個性化的對患肢撓背側(cè)和尺背側(cè)、掌骨、趾骨等進行固定。對患者從各個不同角度與平面行螺釘鉆孔，以免鈦板螺釘松動，這樣可以有效的降低術(shù)后鈦板螺釘松動的情況，術(shù)畢采取常規(guī)的縫合包扎。給予活血祛瘀和抗生素藥物治療，并且根據(jù)患者骨折具體發(fā)生的情況，給予患者進行功能性石膏固定。本院中醫(yī)師給予術(shù)后患者配合中藥藥物干預：（1）術(shù)后1～2周給予中藥口服藥物：方藥組成：炮山甲、紅花、土鱉蟲、黃柏、生地黃各9g，續(xù)斷片、自然銅、丹參各12g，當歸、桃仁、澤蘭、木通各10g，甘草片、骨碎補、赤芍、防風各6g。水煎煮，取汁約300mL，分早晚餐后30min后溫服。（2）術(shù)后＞21d給予中藥熏洗，熏洗方藥組成：伸筋草、生地黃、艾葉、透骨草各15g，五加皮、杜仲、獨活、海桐皮各12g，牛膝、蒲公英、土鱉蟲、木瓜、桂枝各10g，赤芍、生草烏6g，1劑/d，早晚各熏洗1次，每次20～30min，連續(xù)治療熏洗4周。

1.3 觀察指標與療效標準

（1）所有足部骨折（FF）患者術(shù)后隨訪12個月，觀察并記錄兩組足部骨折（FF）患者骨折愈合時間、手術(shù)時間以及術(shù)中出血量等指標；（2）療效標準[13]：①顯效：經(jīng)足部影像學檢查骨折癥狀完全的痊愈，日常生活正常化，患者能夠獨立平穩(wěn)行走；②有效：足部影像學檢查骨折癥狀明顯的改善，患者經(jīng)過其他人的攙扶可以平穩(wěn)行走；③無效：經(jīng)影像學檢查后，骨折部位恢復不夠理想，對日常生活有一定的影響，患者難以平穩(wěn)行走?？傆行?有效+顯效。（3）兩組足部骨折（FF）患者治療前后踝關(guān)節(jié)功能恢復情況：采用Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)功能評價量表評價[1]：量表分值在0～100分之間，分數(shù)越高，表示踝關(guān)節(jié)功能越好。（4）兩組足部骨折（FF）患者治療前后疼痛改善情況：采用視覺模擬評分法 （visual analoguescale，VAS）：在紙上面劃橫線（10cm），其中一端為0，說明狀態(tài)是無痛；另一端為10，表示劇痛。讓患者根據(jù)病情好轉(zhuǎn)程度的自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用統(tǒng)計學軟件SPSS23.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

觀察組總有效率為97.56%，高于對照組的87.80%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=2.877，P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者手術(shù)各項指標比較

觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及骨折愈合時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=49.352、112.506、11.743，P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)各項指標比較

表2 兩組患者手術(shù)各項指標比較

骨折愈合時間（d）觀察組 41 24.18±8.67 116.27±9.26 81.19±5.38對照組 41 73.35±13.49 329.14±15.89 92.25±4.97 t 49.352 112.506 11.743 P 0.000 0.000 0.000組別 n 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）

2.3 兩組患者治療前后踝關(guān)節(jié)功能評分比較

兩組治療前踝關(guān)節(jié)功能評分差異無統(tǒng)計學意義（t=0.514，P＞0.05），治療后觀察組與對照組踝關(guān)節(jié)功能評分較治療前均有所升高，差異有統(tǒng)計學意義（t=20.174、13.591，P＜0.05），且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=7.753，P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后踝關(guān)節(jié)功能評分比較（， 分）

表3 兩組患者治療前后踝關(guān)節(jié)功能評分比較（， 分）

組別 n 治療前 治療后 t P觀察組 41 74.89±4.13 94.27±5.73 20.174 0.000對照組 41 74.92±4.25 87.15±12.85 13.591 0.000 t 0.514 7.753 P 0.481 0.000

2.4 兩組患者治療前后VAS評分比較

兩組治療后VAS評分較治療前均有所下降，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.791、3.274，P＜0.05），而觀察組VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=6.305，P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后VAS評分比較（，分）

表4 兩組患者治療前后VAS評分比較（，分）

組別 n 治療前 治療后 t P觀察組 41 7.28±2.65 2.51±1.14 5.791 0.000對照組 41 7.25±2.76 5.79±1.68 3.274 0.000 t 0.342 6.305 P 0.403 0.000

2.5 兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%，低于對照組21.95%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=2.572，P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生比較[n（%）]

3 討論

足部骨折（FF）是臨床中十分常見的一種骨折類型，指足部距骨、跖骨和趾骨以及跟骨位置發(fā)生骨折的情況，其發(fā)病率逐漸上升，大多數(shù)是由直接暴力導致的，如在不經(jīng)意的情況下發(fā)生跌倒狀況，如果是老年患者伴有程度不同骨質(zhì)疏松病癥，則將會發(fā)生更加嚴重的后果，如導致粉碎性骨折，足部發(fā)生骨折時會出現(xiàn)嚴重的功能障礙，從而引起患者難以正常生活，不能正常行走，嚴重降低患者生活工作與學習質(zhì)量[14-15]。因此，骨科醫(yī)師治療足部骨折的目的恢復到原有功能，是盡最大可能有效的恢復患者正常的生理功能和解剖關(guān)系。傳統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療足部骨折，主要采用克氏針、鋼絲張力帶等為患者實施內(nèi)固定處理，術(shù)后易出現(xiàn)切口感染、皮膚壞死、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動度受限、骨折塊固定困難等并發(fā)癥，使患者產(chǎn)生痛苦，但是很難獲得預期效果[16]。

微型鈦板內(nèi)固定（MTPIF）方法中所采用的純鈦具有很強的耐腐蝕性，微型鈦板厚度僅有1mm，不僅占用空間小，而且更加有利于患者骨折復位。鈦合金具有無毒害性、接近人骨的彈性模量和人體骨骼大體相似，生物的相容性相對較好，機體表現(xiàn)出良好的兼容性、且不易腐蝕等。最大的優(yōu)點就是MTPIF方法在將微型鈦板置入之后，而是鞥夠無需再次手術(shù)將其取出來，一定程度上大大的降低了患者的疼痛負擔。微型鈦板具有各種不同的型號（直型、T型與L型等多種樣式），體現(xiàn)出良好的實用性，在進行固定手術(shù)治療的時候能夠按照每一位患者的骨折類型的具體情況，選擇適合的鈦板，可以有效的處理身體不同部位骨折的固定問題。MTPIF方法手術(shù)過程操作簡單、對患者機體產(chǎn)生的損傷較小，臨床骨科醫(yī)生在直視狀態(tài)下對骨折部位能夠?qū)嵤蚀_解剖與復位，大大的縮短了手術(shù)操作時間，臨床治療效果顯著[17]。采用MTPIF方式治療足部骨折患者，臨床療效顯著，有效的減少了患者手術(shù)過程的時間，出血量少，顯著地縮短了骨折愈合時間?？挡╗11]研究結(jié)果表明，治療足部骨折使用MTPIF效果顯著。韓韜[12]研究結(jié)果表明，足部骨折患者實施MTPIF治療效果令人滿意，可以顯著地提高患者的臨床療效，有效的降低并發(fā)癥發(fā)生率，能夠極大的提高患者足部關(guān)節(jié)運動功能，應(yīng)用價值明顯。

中醫(yī)認為，治療足部骨折更加需要內(nèi)外兼治，筋骨并重。患者在骨折早期由于血管組織損傷，將會引起血液瘀滯，這勢必會阻滯氣血津液的運行，血瘀積聚將會引起脈道壅塞，津液滯留于肌膚之間，出現(xiàn)肢體疼痛腫脹癥狀，中醫(yī)需要采取辨證屬氣滯血瘀型。本次研究中，中醫(yī)師給予患者術(shù)后早期予以活血化瘀湯輔助治療，諸藥合用具有行氣血、通經(jīng)絡(luò)、消腫止痛、活血化瘀及改善局部血液循環(huán)的功效，有利于吸收或機化骨折后產(chǎn)生的血腫，并且可以迅速增生出新的軟骨組織。有效的降低了患者術(shù)后創(chuàng)傷面腫痛，更加理想的有利于骨折的后期愈合，大大的改善跟骨關(guān)節(jié)功能[18]。

本研究結(jié)果表明，觀察組總有效率為97.56%，顯著地高于對照組的87.80%（χ2=2.877，P＜0.05）；觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及骨折愈合時間均顯著地少于對照組（t=49.352、112.506、11.743，P＜0.05）；兩組治療前踝關(guān)節(jié)功能評分（t=0.514，P＞0.05），治療后觀察組與對照組踝關(guān)節(jié)功能評分較治療前均明顯升高（t=20.174、13.591，P＜0.05），且觀察組顯著地高于對照組（t=7.753，P＜0.05）；觀察組與對照組治療后VAS評分較治療前均有下降（t=5.791、3.274，P＜0.05），而觀察組VAS評分顯著地低于對照組（t=6.305，P＜0.05）；觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%，顯著地低于對照組21.95%（χ2=2.572，P＜0.05）。綜上所述，微型鈦板內(nèi)固定（MTPIF）配合中藥治療足部骨折（FF）臨床療效顯著，手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少及骨折愈合時間短，有效的提高了踝關(guān)節(jié)功能，大大的改善疼痛情況，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，值得骨科臨床大力推廣應(yīng)用。