謝紹權(quán) 葉庭威 葉庭芬

暨南大學(xué)附屬口腔醫(yī)院(佛山市順德區(qū)大良醫(yī)院)中醫(yī)骨科，廣東佛山 528300

早在我國古代，中醫(yī)學(xué)已對肱骨髁上骨折有所了解，并隨著歷程進展積累了豐富的經(jīng)驗[1-2]。中醫(yī)骨科具有內(nèi)病外治和動靜結(jié)合的特色，手法復(fù)位外固定聯(lián)合中藥外用治療肱骨髁上骨折具有獨特優(yōu)勢[2-6]。目前，有關(guān)中醫(yī)學(xué)治療小兒GartlandⅡ型肱骨髁上骨折的臨床研究卻寥寥無幾。為此，我院開展本研究，旨在通過循證醫(yī)學(xué)研究方法探討手法復(fù)位外固定聯(lián)合中藥外用治療小兒GartlandⅡ型肱骨髁上骨折對預(yù)后結(jié)構(gòu)及功能重建的影響，為臨床治療小兒GartlandⅡ型肱骨髁上骨折提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)過暨南大學(xué)附屬口腔醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。根據(jù)意向性原則（intention-totreat，ITT），選取2018年1～6月我院新診斷GartlandⅡ型肱骨髁上骨折患兒120例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組60例。觀察組均為閉合性骨折；男37例，女23例；合并傷：神經(jīng)損傷6例，血管損傷9例；患側(cè)：左28例，右32例；年齡2～12歲，平均（6.6±2.8）歲。對照組均為閉合性骨折；男38例，女22例；合并傷：神經(jīng)損傷5例，血管損傷10例；患側(cè)：左27例，右33例；年齡2～12歲，平均（6.5±2.3）歲。兩組患兒一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照Gartland J J等[7]研究者制定的肱骨髁上骨折分型中GartlandⅡ型肱骨髁上骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 新鮮骨折；符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；知情并簽署知情同意書；近6個月未參加過其他臨床研究。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 開放性骨折；陳舊性骨折；患肢外科手術(shù)史；伴有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。

1.4 手術(shù)方法

對照組行手法復(fù)位外固定，手法復(fù)位外固定的具體操作步驟如下：均給予靜脈復(fù)合麻醉，取患兒仰臥位。兩助手分別雙手緊握鉗固定患兒上臂與前臂，術(shù)者緩慢牽引使橈偏移位患兒前臂旋后，緩慢牽引使尺偏移位患兒前臂旋前，順勢拔伸牽引矯正重疊移位。術(shù)者兩手緊握鉗固定患兒骨折遠近端，自兩側(cè)相對擠壓，整復(fù)遵循橈偏型正常解剖復(fù)位，尺偏型矯正成輕度橈偏的原則。術(shù)者兩手4指緊握鉗固定患兒骨折近端，拇指頂住尺骨鷹嘴，肘后推遠端向前，骨折近端向后拉，令助手屈曲肘關(guān)節(jié)，整復(fù)骨折前后方移位。長臂石膏托固定。觀察組在此基礎(chǔ)上給予中藥外用，1劑中藥外用方（伸筋草15g、透骨草15g、荊芥9g、防風(fēng)9g、紅花9g、千年健12g、劉寄奴9g、桂枝12g、蘇木9g、川芎9g）水煎取汁，熏洗患肢，2次/d，連用28d。

1.5 觀察指標(biāo)

兩組患兒均獲得為期6～8個月的跟蹤隨訪。整復(fù)前、整復(fù)即刻及整復(fù)后6個月行X線片檢查，測量患側(cè)攜帶角和Baumann角，采用攜帶角和Baumann角對預(yù)后結(jié)構(gòu)的情況進行評價[8-9]。整復(fù)后6個月采用Flynn肘關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)對功能重建的情況進行評價[10]，將功能重建的情況分為4個階梯或等級，優(yōu)：丟失攜提角和丟失肘關(guān)節(jié)伸屈功能在0°～5°；良：丟失攜提角和丟失肘關(guān)節(jié)伸屈功能在5°～10°；可：丟失攜提角和丟失肘關(guān)節(jié)伸屈功能在10°～15°；差：丟失攜提角和丟失肘關(guān)節(jié)伸屈功能大于15°。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理。計量資料若呈正態(tài)分布，組間比較采用t檢驗，以（）的形式表示；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以[n（%）]的形式表示；檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較

觀察組肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較[n（%）]

2.2 兩組不同時間攜帶角比較

整復(fù)前和整復(fù)即刻，兩組攜帶角比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；整復(fù)后6個月，觀察組攜帶角顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間攜帶角比較（）

表2 兩組不同時間攜帶角比較（）

組別 攜帶角（°）整復(fù)前 整復(fù)即刻 整復(fù)后6個月觀察組（n=60） 6.54±2.10 12.71±1.62 12.57±0.59對照組（n=60） 6.67±2.82 12.94±1.79 10.76±0.68 t 0.286 0.737 7.979 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組不同時間Baumann角比較

整復(fù)前和整復(fù)即刻，兩組Baumann角比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；整復(fù)后6個月，觀察組Baumann角顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同時間Baumann角比較（）

表3 兩組不同時間Baumann角比較（）

Baumann角（°）整復(fù)前 整復(fù)即刻 整復(fù)后6個月觀察組（n=60） 83.59±4.12 74.57±2.50 74.76±2.98對照組（n=60） 83.30±4.04 74.44±3.11 77.15±3.23 t 0.389 0.252 4.212 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05組別

3 討論

因暴力或間接暴力因素，肱骨髁的正常解剖結(jié)構(gòu)及其周圍組織結(jié)構(gòu)遭到破壞，使得肱骨髁處于一種失穩(wěn)的狀態(tài)并且其周圍組織結(jié)構(gòu)亦發(fā)生病理變化，引起肘內(nèi)外翻、神經(jīng)損傷、骨化性肌炎及缺血性肌攣縮等一系列癥狀或并發(fā)癥[11-12]。因此，恢復(fù)肱骨髁的生物力學(xué)和結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性是中醫(yī)骨科治療GartlandⅡ型肱骨髁上骨折的思路。手法復(fù)位外固定便是一種符合上述思路的治療方法，其通過復(fù)原肱骨髁的正常解剖結(jié)構(gòu)并加以固定來重新建立肱骨髁的生物力學(xué)與結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，起到恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能、緩解肱骨髁上骨折癥狀和預(yù)防肱骨髁上骨折并發(fā)癥的治療效果[13-14]。然而，盡管手法復(fù)位外固定能重新建立肱骨髁的生物力學(xué)與結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，在康復(fù)階段中患兒還是受到肌肉萎縮、粘連攣縮、肌間隙粘連及關(guān)節(jié)囊僵硬等一系列因素影響預(yù)后結(jié)構(gòu)及功能重建。這使得手法復(fù)位外固定治療小兒GartlandⅡ型肱骨髁上骨折的療效具有巨大不確定性。因此，尋找一種與手法復(fù)位外固定具有優(yōu)勢互補的治療方式來提高小兒GartlandⅡ型肱骨髁上骨折的療效，成為了中醫(yī)骨科探索與實踐的方向。

中藥外用便是一種與手法復(fù)位外固定具有高度優(yōu)勢互補的治療方式。中醫(yī)學(xué)認為肱骨髁上骨折納入“筋傷”“痹證”范疇，證屬血瘀氣滯，筋脈閉阻[15]。本組中藥外用組方由伸筋草、透骨草、荊芥、防風(fēng)、紅花、千年健、劉寄奴、桂枝、蘇木及川芎10味中藥組成，其中伸筋草、透骨草為君，起舒筋通絡(luò)、滑利關(guān)節(jié)之功；荊芥、防風(fēng)、紅花、川芎為臣，起活血化瘀之功；千年健、劉寄奴、蘇木為佐，起溫經(jīng)通陽、祛風(fēng)止?jié)裰?；桂枝為使，起引藥上行、專行上肢之功。全方共奏通暢氣血，舒展?jīng)絡(luò)，溫經(jīng)通絡(luò)，藥證切合，故獲良效。因此，手法復(fù)位外固定聯(lián)合中藥外用豐富了小兒GartlandⅡ型肱骨髁上骨折的治療措施，其內(nèi)涵或能改善預(yù)后結(jié)構(gòu)及功能重建。

為了更客觀地驗證手法復(fù)位外固定聯(lián)合中藥外用治療小兒GartlandⅡ型肱骨髁上骨折對預(yù)后結(jié)構(gòu)及功能重建的影響，采用計數(shù)資料χ2檢驗比較了兩組肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率，采用獨立樣本t檢驗比較了兩組不同時間攜帶角和Baumann角。結(jié)果顯示，觀察組肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；整復(fù)前和整復(fù)即刻，兩組攜帶角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；整復(fù)后6個月，觀察組攜帶角較對照組高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；整復(fù)前和整復(fù)即刻，兩組Baumann角比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；整復(fù)后6個月，觀察組Baumann角較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示，與單純手法復(fù)位外固定比較，在此基礎(chǔ)上聯(lián)用中藥外用治療小兒GartlandⅡ型肱骨髁上骨折能改善肘關(guān)節(jié)功能，減少攜帶角和Baumann角丟失。

綜上所述，本研究探討了手法復(fù)位外固定聯(lián)合中藥外用治療小兒GartlandⅡ型肱骨髁上骨折對預(yù)后結(jié)構(gòu)及功能重建的影響。