袁 勇

廣東省中山市東鳳人民醫(yī)院外三科，廣東中山528425

拇指軟組織缺損是一種臨床上常見(jiàn)的手部損傷，由于拇指在手功能中具有非常重要的作用，大約占手指功能的40%，手功能的36%，因此為了能使患者拇指功能得到最大程度的恢復(fù)，常需對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)手術(shù)[1]。以往傳統(tǒng)的修復(fù)方法雖然可以覆蓋皮損部位，保留拇指長(zhǎng)度，但患者在術(shù)后容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、感覺(jué)障礙、皮瓣臃腫等情況并且外形較差，導(dǎo)致拇指功能的恢復(fù)較差而逐漸被淘汰[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，拇指逆行橈背側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)和大魚際逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)因有外觀良好、血運(yùn)穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)而在臨床上被廣泛應(yīng)用，但由于這兩種修復(fù)方法都是以拇指橈側(cè)部為皮瓣供區(qū)，手術(shù)者多根據(jù)自己的習(xí)慣和經(jīng)驗(yàn)去選擇，缺乏兩者之間修復(fù)效果差異的客觀依據(jù)[3-4]。本研究針對(duì)拇指軟組織缺損患者應(yīng)用不同的修復(fù)方法，分析其優(yōu)劣差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年4月～2017年5月我院收治的拇指軟組織缺損患者160例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，每組80例。對(duì)照組男47例，女33例，平均年齡（36.7±4.3）歲，平均病程（2.8±1.2）d，右拇指53例，左拇指27例；缺損部位：指端23例，指腹45例，指背12例；缺損原因：切割傷19例，撕脫傷15例，壓砸傷46例。觀察組男45例，女35例，平均年齡（36.4±4.7）歲，平均病程（2.7±1.3）d，右拇指51例，左拇指29例；缺損部位：指端25例，指腹41例，指背14例；缺損原因：切割傷21例，撕脫傷17例，壓砸傷42例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均符合拇指軟組織缺損的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，缺損部位沒(méi)有發(fā)生壞死；缺損時(shí)間均少于3d；均知情同意本研究，并經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組采用拇指逆行橈背側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)治療：以指間關(guān)節(jié)橈側(cè)至第一腕掌關(guān)節(jié)中心為軸線，拇指近節(jié)中段為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，在第一掌骨橈背側(cè)對(duì)皮瓣進(jìn)行設(shè)計(jì)，使其成“網(wǎng)球拍”狀；在深筋膜下將皮瓣切取并攜帶拇指橈背側(cè)動(dòng)脈和神經(jīng)，含有血管和神經(jīng)的筋膜蒂的寬度大約為1.0cm；經(jīng)開放隧道將皮瓣翻轉(zhuǎn)使其覆蓋創(chuàng)面并進(jìn)行徹底止血，同時(shí)要使隧道保持松弛，避免卡壓筋膜蒂，之后進(jìn)行結(jié)扎并進(jìn)到蒂部較為粗大的淺靜脈內(nèi)；將拇指掌側(cè)的固有神經(jīng)與皮瓣的神經(jīng)端端縫合，并根據(jù)實(shí)際情況對(duì)供區(qū)進(jìn)行直接縫合或全厚植皮。

觀察組采用大魚際逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)治療：以舟骨結(jié)節(jié)和拇指橈側(cè)籽骨的連線為中心軸線，拇指近節(jié)遠(yuǎn)端為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，在大魚際遠(yuǎn)端對(duì)皮瓣進(jìn)行設(shè)計(jì)；在大魚際肌膜下將皮瓣切取，之后在蒂部和皮瓣掌側(cè)作相應(yīng)切口，使拇指橈側(cè)指動(dòng)脈顯露并且能夠進(jìn)入皮瓣的人皮支；對(duì)皮支進(jìn)行近結(jié)扎并將其主干切斷，以橈側(cè)指血管束為蒂逆向進(jìn)行游離，游離時(shí)要攜帶少量蒂旁周圍筋膜以使伴行靜脈能夠保留；將皮瓣翻轉(zhuǎn)使其覆蓋創(chuàng)面，將蒂部經(jīng)開放隧道移位至拇指創(chuàng)面，之后將指神經(jīng)的殘端和皮瓣的神經(jīng)端端縫合，并根據(jù)實(shí)際情況對(duì)供區(qū)進(jìn)行直接縫合或全厚植皮。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、恢復(fù)時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)以及術(shù)后疼痛評(píng)分。其中疼痛評(píng)分采用的是視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）法，0分為無(wú)疼痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛[5]。

比較兩組患者拇指的恢復(fù)狀況。關(guān)節(jié)活動(dòng)度為指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)度相加；采用單絲法和靜態(tài)兩點(diǎn)辨別法對(duì)患者拇指的感覺(jué)進(jìn)行評(píng)估，滿分為3分，得分與感覺(jué)程度成正比關(guān)系；采用非接觸式血流儀對(duì)患者拇指的血流灌注量進(jìn)行測(cè)定[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS21.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)和術(shù)后疼痛評(píng)分比較

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、恢復(fù)時(shí)間以及術(shù)后疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)和術(shù)后疼痛評(píng)分比較

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)和術(shù)后疼痛評(píng)分比較

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 出血量（mL） 恢復(fù)時(shí)間（d） 疼痛評(píng)分（分）對(duì)照組 80 59.18±6.35 30.17±5.06 17.39±3.18 6.21±0.32觀察組 80 37.94±7.83 21.36±6.81 12.27±2.23 3.07±0.51 t 11.372 16.091 13.264 14.537 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者拇指恢復(fù)狀況比較

觀察組患者拇指的關(guān)節(jié)活動(dòng)度、感覺(jué)評(píng)分低于對(duì)照組，血流灌注量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者拇指恢復(fù)狀況比較（）

表2 兩組患者拇指恢復(fù)狀況比較（）

組別 n 關(guān)節(jié)活動(dòng)度（%） 感覺(jué)評(píng)分（分） 血流灌注量（mL/s）對(duì)照組 80 17.51±2.93 2.53±0.34 2.49±0.27觀察組 80 12.27±2.18 1.42±0.35 3.63±0.28 t 12.533 17.157 13.815 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

拇指創(chuàng)面修復(fù)手術(shù)是臨床上一種常見(jiàn)的外科手術(shù)，在所有外科手術(shù)中大約占35%，其目的是為了對(duì)拇指的外形進(jìn)行修復(fù)并且使拇指的正常功能恢復(fù)正常[7-8]。當(dāng)前臨床上對(duì)于拇指創(chuàng)面的修復(fù)方法有很多種，但一直未統(tǒng)一的修復(fù)方案，而由于拇指創(chuàng)面比較特殊，導(dǎo)致傳統(tǒng)的修復(fù)方法會(huì)存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血量多、感染率高、術(shù)后拇指恢復(fù)慢以及反應(yīng)狀況差等缺點(diǎn)，已成為當(dāng)前拇指創(chuàng)面修復(fù)的重點(diǎn)難題，因此選擇正確合理的修復(fù)方法對(duì)于拇指創(chuàng)傷患者的治療和恢復(fù)非常重要[9]。

拇指逆行橈背側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)是通過(guò)利用拇指橈背側(cè)皮瓣存在充足的供血和豐富的神經(jīng)細(xì)支而對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，且該皮瓣能夠?qū)ζど窠?jīng)進(jìn)行修復(fù)以使拇指的兩點(diǎn)辨別覺(jué)和單絲觸覺(jué)能夠達(dá)到較好的效果[10]。雖然該方法在切取皮瓣和游離蒂部時(shí)會(huì)對(duì)指背進(jìn)行比較廣泛的解剖和剝離，導(dǎo)致術(shù)后瘢痕會(huì)在一定程度上對(duì)關(guān)節(jié)的屈曲功能造成影響，但是通過(guò)系統(tǒng)的康復(fù)治療后，患者關(guān)節(jié)均能夠恢復(fù)到良好的活動(dòng)效果[11]。然而由于該皮瓣的神經(jīng)細(xì)支較多必然會(huì)導(dǎo)致手術(shù)的過(guò)程復(fù)雜、神經(jīng)修復(fù)步驟多、出血量大、疼痛感強(qiáng)，并且皮瓣的血管蒂很容易出現(xiàn)臃腫，因此在采用拇指逆行橈背側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)治療時(shí)，一定要密切關(guān)注患者的術(shù)中出血量，必要時(shí)采取相應(yīng)的止血措施，以減少患者的血液流失，降低疼痛程度[12-13]。大魚際逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)是利用僅有橈側(cè)指動(dòng)脈和伴行靜脈的島狀皮瓣對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，可有效防止血管蒂臃腫的發(fā)生，神經(jīng)細(xì)支少可使手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、出血量少、恢復(fù)速度快，另外該方法還具有無(wú)需斷蒂、供區(qū)易修復(fù)、外形美觀等優(yōu)點(diǎn)。本研究對(duì)照組采用拇指逆行橈背側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)治療，觀察組采用大魚際逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)治療，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、恢復(fù)時(shí)間以及術(shù)后疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明采用大魚際逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)可以有效縮短患者的手術(shù)時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間，降低出血量和疼痛程度。

大魚際遠(yuǎn)端區(qū)域的神經(jīng)主要是由前臂外側(cè)皮神經(jīng)的終末支和掌側(cè)面的正中神經(jīng)掌皮支所支配的，這些神經(jīng)因過(guò)于細(xì)小，會(huì)在很大程度上增加神經(jīng)吻合的難度，導(dǎo)致拇指感覺(jué)功能在術(shù)后的恢復(fù)效果較差，另外，該修復(fù)方法在術(shù)后為了降低血管張力而對(duì)拇指進(jìn)行屈曲位固定，會(huì)使掌側(cè)瘢痕發(fā)生攣縮而對(duì)關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能造成影響[14]。研究顯示，觀察組患者拇指的關(guān)節(jié)活動(dòng)度、感覺(jué)評(píng)分低于對(duì)照組，血流灌注量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此表明，針對(duì)拇指軟組織缺損患者應(yīng)用拇指逆行橈背側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)治療可有效提高患者拇指的關(guān)節(jié)活動(dòng)度和感覺(jué)功能，而應(yīng)用大魚際逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)治療可提高血液灌注量[15]。

綜上所述，針對(duì)拇指軟組織缺損患者應(yīng)用拇指逆行橈背側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)和大魚際逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)均有各自的優(yōu)勢(shì)，前者更加適合指端、指腹等功能區(qū)的修復(fù)，后者更加適合指背等非功能區(qū)的修復(fù)，臨床上要根據(jù)實(shí)際情況選擇相應(yīng)的修復(fù)方法。