梁卓虹 歐陽杰 李愛輝 何玉芳 盧秀媚 張志彪

廣東省東莞東華醫(yī)院乳腺科，廣東東莞 523000

乳腺癌為一種常見的女性惡性腫瘤，近年來患病呈年輕化及增加趨勢，其中家族史、長期應(yīng)用雌激素、絕經(jīng)遲等為主要危險因素[1-2]。改良根治術(shù)為早期、中期乳腺癌的重要治療術(shù)式，其精細(xì)操作能減少手術(shù)創(chuàng)傷，盡可能保留乳腺功能結(jié)構(gòu)[3]。然而，在改良乳腺癌根治術(shù)中，術(shù)者往往注重保留胸背/長神經(jīng)，而未加以保護(hù)肋間臂神經(jīng)等感覺神經(jīng)，導(dǎo)致患者術(shù)后患側(cè)上臂出現(xiàn)麻木、疼痛、燒灼、酸脹等異常感覺，患者術(shù)后身心健康及生活質(zhì)量低下[4-5]。目前，關(guān)于改良式乳腺癌根治術(shù)中精細(xì)解剖保留肋間臂神經(jīng)（ICBN）已引起了臨床的廣泛重視，本研究旨在探討術(shù)中保留ICBN 與切除ICBN 對乳腺癌患者治療效果及術(shù)后功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月～2018年6月于我院實施改良式乳腺癌根治術(shù)的80例乳腺癌患者為研究對象，均經(jīng)病理檢查確診為乳腺癌，全部為女性，能耐受手術(shù)，且認(rèn)知正常；排除合并嚴(yán)重感染、肝腎損傷及其他惡性腫瘤，以及妊娠、哺乳期女性和無法遵醫(yī)囑及隨訪等患者。將80例乳腺癌患者隨機(jī)分組，觀察組40例，年齡27～78歲，平均（58.9±5.2）歲，TNM分期[6]：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期 各14、18、8例，病理類型：浸潤小葉癌、浸潤導(dǎo)管癌、黏液腺癌各7、21、12例；對照組40例，年齡28 ～ 80歲，平均年齡（58.8±5.4）歲，TNM分期：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期 各13、20、7例，病理類型：浸潤小葉癌、浸潤導(dǎo)管癌、黏液腺癌各8、22、10例。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較，兩組的一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均實施改良式乳腺癌根治術(shù)：氣管插管全麻后設(shè)計手術(shù)切口，使其與腫瘤位置相距≥2cm，其后游離皮瓣，分離乳腺、胸大肌筋膜至腋窩，切開喙鎖筋膜顯露腋靜脈，清除周圍的淋巴脂肪組織，在第2肋間與胸小肌外側(cè)緣交界處能發(fā)現(xiàn)橫行穿出的條索狀物（直徑約1.5～2mm）即肋間臂神經(jīng)（ICBN）。觀察組根據(jù)ICBN走形，由內(nèi)向外仔細(xì)解剖神經(jīng)淺層組織，直至上臂處，并注意保護(hù)，同時向外側(cè)清除淋巴脂肪組織，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)ICBN粘連周圍組織無法分離則切除；對照組不保留ICBN，將其與腫瘤病變直接切除。術(shù)后，所有患者均行常規(guī)放化療。

1.3 評價指標(biāo)

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目；（2）術(shù)后并發(fā)癥：包括皮瓣壞死、傷口感染及淋巴漏發(fā)生率；（3）術(shù)后感覺功能：在術(shù)后1、3、6個月，統(tǒng)計患側(cè)上臂感覺功能障礙發(fā)生率，感覺障礙以患者主觀出現(xiàn)麻木、燒灼、疼痛感等異常感覺為準(zhǔn)；（4）復(fù)發(fā)情況：隨訪1年，統(tǒng)計乳腺癌復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料經(jīng)χ2檢驗，以[n（%）]表示，計量資料經(jīng)t檢驗，以（）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目（枚）觀察組 118±15 158±27 23±7對照組 114±13 165±34 21±5 t 1.275 1.020 1.470 P 0.206 0.311 0.146組別 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）

2.2 兩組術(shù)后感覺功能比較

術(shù)后1、3、6個月，觀察組的患側(cè)上臂感覺功能障礙發(fā)生率均顯著低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后感覺功能比較[n（%）]

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較

兩組的術(shù)后并發(fā)癥（皮瓣壞死、傷口感染及淋巴漏）發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；出院后，兩組患者經(jīng)門診或電話隨訪1年，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和死亡，觀察組與對照組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較[n（%）]

3 討論

近年來，乳腺癌患者日趨年輕化，且發(fā)病率呈逐年增長趨勢，成為女性好發(fā)的常見惡性腫瘤之一，在全身惡性腫瘤中，其發(fā)病率約為7%～10%，嚴(yán)重危害女性的身心健康[7-8]。改良根治術(shù)為乳腺癌的重要手術(shù)治療手段之一，而關(guān)鍵步驟為術(shù)中腋窩淋巴結(jié)清掃，其在控制病情進(jìn)展及預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)方面有特殊作用，同時，也為定性臨床分期與實施術(shù)后輔助治療提供參考[9]。以往，學(xué)者認(rèn)為在改良根治術(shù)中為了徹底清掃淋巴結(jié)，避免增加手術(shù)難度，應(yīng)將ICBN等神經(jīng)和腫瘤病變一起切斷[10]，但經(jīng)臨床實踐證實，切除ICBN會導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)上臂疼痛、麻木、燒灼感及運(yùn)動障礙，降低患者的生活質(zhì)量[11-12]。

ICBN來源于第2胸神經(jīng)腹支，屬于感覺支配神經(jīng)，其在腋靜脈下方脂肪組織內(nèi)穿行，并于胸長神經(jīng)前方（約2～3cm）穿出第2肋間，并經(jīng)胸外側(cè)靜脈跨越背闊肌白色肌腱匯入上臂內(nèi)及背側(cè)，支配皮膚感覺，但視個體情況，ICBN分布有所差異[13-14]。由于ICBN是負(fù)責(zé)胸、臂部感覺傳導(dǎo)的主要神經(jīng)，一旦切除會引發(fā)疼痛、麻木等后果，造成患者心理、生理上的痛苦[15]，臨床資料統(tǒng)計，經(jīng)改良根治術(shù)后，約有50%乳腺癌患者出現(xiàn)上臂、腋部感覺異常，其中20%又存在明顯痛感，這與牽拉、離斷ICBN密切相關(guān)[16]。

丁勇興等[17]臨床研究證實，在改良式乳腺癌根治術(shù)中，對ICBN予以保護(hù)不但不會增加手術(shù)時間、手術(shù)出血量、相關(guān)并發(fā)癥及局部復(fù)發(fā)風(fēng)險，而且能降低皮膚感覺障礙發(fā)生率，在臨床應(yīng)用有較高的安全性、有效性。但有國內(nèi)外學(xué)者表示，術(shù)后疼痛多出現(xiàn)在改良根治術(shù)后，并不能完全認(rèn)為是切除ICBN而導(dǎo)致的，故提倡應(yīng)對術(shù)后疼痛等感覺障礙病因進(jìn)行檢查和治療[18-19]。我國的姜慶賀等[20]學(xué)者認(rèn)為，保留ICBN的改良式乳腺癌根治術(shù)其操作精細(xì)化程度高，需經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師熟練配合，且手術(shù)操作受腫瘤病情發(fā)展與個體解剖學(xué)類型影響，臨床應(yīng)用應(yīng)高度重視。

本研究結(jié)果顯示，兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示乳腺癌改良根治術(shù)中精細(xì)解剖完整保留ICBN不影響手術(shù)操作及手術(shù)質(zhì)量；兩組的術(shù)后并發(fā)癥（皮瓣壞死、傷口感染、淋巴漏）發(fā)生率、隨訪1年復(fù)發(fā)率比較亦無統(tǒng)計學(xué)意義，提示精細(xì)解剖完整保留ICBN不增加乳腺癌患者術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)，安全性較高；但術(shù)后1、3、6個月觀察組的患側(cè)上臂感覺功能障礙發(fā)生率顯著低于對照組，提示乳腺癌改良根治術(shù)中精細(xì)解剖完整保留ICBN能有效降低感覺障礙的發(fā)生風(fēng)險，提高患者的生存質(zhì)量。

綜上所述，在我國乳腺癌改良根治術(shù)中精細(xì)解剖完整保留ICBN的技術(shù)已逐漸成熟，其不影響手術(shù)質(zhì)量，不增加并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后復(fù)發(fā)率，且能明顯減輕患者上臂感覺障礙，在除外因ICBN被累及而無法保留的情況外，值得在臨床推廣及應(yīng)用。