陳麗霏 呂凱結(jié) 肖 林 張世倡 廖秋儀

南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院附屬杏壇醫(yī)院，廣東佛山 528325

我國(guó)在20世紀(jì)50年代開(kāi)始實(shí)施藥品加成政策的補(bǔ)償機(jī)制[1-2]。但是，多年來(lái)我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的增幅超出居民人均收入的增長(zhǎng)[3]。藥品費(fèi)用是醫(yī)療費(fèi)用的有機(jī)組成部分，藥品費(fèi)用的增加是影響醫(yī)療費(fèi)用急劇增長(zhǎng)的主要因素之一[4-5]。2009年以來(lái)，國(guó)家不斷探索改革以藥補(bǔ)醫(yī)的機(jī)制[6]，希望在國(guó)家層面解決“看病難，看病貴”的難題[7]。國(guó)務(wù)院《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)》明確要求：2017年9月底前全面推開(kāi)公立醫(yī)院綜合改革，所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成（中藥飲片除外）[8]。藥品收入在醫(yī)院收入中占據(jù)較大比重，同樣，在患者負(fù)擔(dān)的治療費(fèi)用中占據(jù)較大比重[9-10]。取消藥品加成后，為了解政策對(duì)醫(yī)院的收入、藥品使用架構(gòu)和患者負(fù)擔(dān)的藥品費(fèi)用的影響，本文主要研究取消藥品加成政策對(duì)基層公立醫(yī)院收入和藥品使用架構(gòu)的影響，探討該政策對(duì)降低患者藥品費(fèi)用及促進(jìn)臨床治療用藥方案合理性的效果，為進(jìn)一步完善基層公立醫(yī)院綜合改革提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以基層公立醫(yī)院、患者的藥物費(fèi)用和用藥架構(gòu)為研究對(duì)象，從本院HIS智能信息系統(tǒng)中導(dǎo)出2015年7月～2018年6月時(shí)間段的醫(yī)院收入、患者藥品費(fèi)用和藥品消耗信息，以季度取數(shù)，采用Excel錄入數(shù)據(jù)。

1.2 方法

將導(dǎo)出數(shù)據(jù)以時(shí)間段分成兩組。2015年7月～2017年6月為取消藥品加成前的時(shí)間段，2017年7月～2018年6月為取消藥品加成后的時(shí)間段。比較取消藥品加成前后，醫(yī)院總收入、藥品總費(fèi)用、藥占比、門、急診處方平均藥品費(fèi)用、住院患者平均藥品費(fèi)用、用藥結(jié)構(gòu)等變化情況。

2 結(jié)果

2.1 取消藥品加成政策前后醫(yī)院總收入、藥品總費(fèi)用和藥占比結(jié)果

2.1.1 醫(yī)療總收入 在取消藥品加成政策前，醫(yī)療總收入同比有小幅增加，最高增幅在7.77%；在取消藥品加成政策后，醫(yī)療總收入同比有所增加，最高增幅在8.93%，見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)院總收入、藥品總費(fèi)用和藥占比

2.1.2 藥品總費(fèi)用 藥品總費(fèi)用在取消藥品加成政策實(shí)行前同比均出現(xiàn)增幅，而在政策實(shí)行后同比出現(xiàn)先下降后基本持平趨勢(shì)，最高降幅在11.69%，見(jiàn)表1。

2.1.3 藥占比 藥占比在政策實(shí)行后出現(xiàn)明顯下降，最高降幅在13.03%。表明醫(yī)院通過(guò)調(diào)整管理策略，減少對(duì)藥品加成收入的依賴，能夠降低藥物收入給醫(yī)院總收入帶來(lái)的影響。見(jiàn)表1。

2.2 取消藥品加成政策前后門診、急診和住院患者平均藥品費(fèi)用結(jié)果

2.2.1 門診患者平均藥品費(fèi)用 在取消藥品加成政策后，門診患者平均藥品費(fèi)用同比上升，最高增幅在14.65%，見(jiàn)表2。

2.2.2 急診患者平均藥品費(fèi)用 在取消藥品加成政策后，急診患者平均藥品費(fèi)用同比下降，最高降幅在29.85%，見(jiàn)表2。

表2 門診、急診、住院患者平均藥品費(fèi)用（元）

2.2.3 住院患者平均藥品費(fèi)用 在取消藥品加成政策后，住院患者平均藥品費(fèi)用同比下降，最高降幅在20.97%，見(jiàn)表2。

2.3 取消藥品加成政策前后，我院藥品使用金額排名前十名中治療藥物與輔助用藥的個(gè)數(shù)結(jié)果

2.3.1 治療用藥 在取消藥品加成政策后，藥品使用金額排名前十名中治療藥物所占個(gè)數(shù)同比上升，見(jiàn)表3。

表3 用藥結(jié)構(gòu)：使用金額排名前十中治療藥物與輔助用藥的個(gè)數(shù)（個(gè)）

2.3.2 輔助用藥 在取消藥品加成政策后，藥品使用金額排名前十名中輔助用藥所占個(gè)數(shù)同比有所下降。在實(shí)行取消藥品加成政策前，我院一直促進(jìn)臨床醫(yī)療用藥的合理性。政策的實(shí)行，在一定程度上鞏固優(yōu)化藥物治療方案，更加減少不必要的醫(yī)療資源的浪費(fèi)。見(jiàn)表3。

3 討論

藥品加成政策的出現(xiàn)是因?yàn)槲飪r(jià)的變化，政府財(cái)力空虛導(dǎo)致財(cái)政補(bǔ)助不足，不能夠支撐醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)和發(fā)展所產(chǎn)生的[11]。藥品作為疾病的主要治療手段之一，藥品費(fèi)用在醫(yī)療費(fèi)用中占據(jù)較大的比重，是影響醫(yī)療費(fèi)用急劇增長(zhǎng)的主要因素之一[12]。中國(guó)社會(huì)科學(xué)研究院的《2007年社會(huì)藍(lán)皮書(shū)》認(rèn)為：醫(yī)療、就業(yè)和貧富分化是目前中國(guó)最突出的三大社會(huì)問(wèn)題，“藥價(jià)高，看病貴”問(wèn)題的矛頭直接指向醫(yī)院，也指向了藥品加成[13]。2009年中共中央國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》；2012年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排的通知》；2017年國(guó)務(wù)院發(fā)布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)》明確要求：2017年9月底前全面推開(kāi)公立醫(yī)院綜合改革，所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成（中藥飲片除外）。取消藥品加成政策實(shí)施后，這部分損失由政府補(bǔ)償和醫(yī)院調(diào)整醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用來(lái)填補(bǔ)。政策對(duì)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)與發(fā)展和對(duì)患者醫(yī)療費(fèi)用的影響及醫(yī)院如何調(diào)整管理策略需要不斷深入研究[14]。為此，本文對(duì)取消藥品加成政策前后醫(yī)院總收入、藥品總費(fèi)用、藥占比、門、急診處方平均藥品費(fèi)用、住院患者平均藥品費(fèi)用、用藥結(jié)構(gòu)等變化情況進(jìn)行分析研究，從部分角度闡述取消藥品加成政策對(duì)醫(yī)院和患者的影響。結(jié)果表明，取消藥品加成政策實(shí)行后，醫(yī)院的醫(yī)療總收入環(huán)比出現(xiàn)下降，增加醫(yī)院運(yùn)營(yíng)和發(fā)展的壓力。醫(yī)院調(diào)整管理策略，優(yōu)化治療用藥方案，減少不必要藥物的使用，中成藥、輔助用藥在臨床上超說(shuō)明書(shū)、無(wú)指征等不合理使用情況較為突出，不僅加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和造成醫(yī)藥資源浪費(fèi)，而且使不良反應(yīng)的發(fā)生率增加[15]。為此制定了本院的《重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄》。同時(shí)本院藥劑科也配合醫(yī)院的管理政策開(kāi)展了中成藥、輔助用藥的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，同時(shí)大力發(fā)展臨床藥師，通過(guò)藥師查房、會(huì)診、用藥教育和宣教，從源頭上優(yōu)化治療藥物方案，增加醫(yī)療藥物使用的合理性。結(jié)果，藥品使用金額排名前十位中治療藥物比重上升，輔助用藥的比重下降，逐步降低對(duì)藥品收入的依賴，藥占比同比下降幅度明顯。釋放護(hù)理人員的工作壓力，增加醫(yī)療服務(wù)收入，發(fā)展專業(yè)技能，收治更多患者，初步能夠使醫(yī)療收入恢復(fù)原有水平并呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，同比政策實(shí)行前還出現(xiàn)小幅增長(zhǎng)?；颊叻矫?，門診處方平均藥品費(fèi)用由于慢病和特殊門診處方的增加，導(dǎo)致對(duì)政策效果的掩蓋外，急診和住院患者平均藥品費(fèi)用降幅明顯，表明政策在一定程度上減輕了患者的藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)。本論文由于收集的數(shù)據(jù)少，只進(jìn)行了簡(jiǎn)單對(duì)比，未能充分說(shuō)明取消藥品加成政策對(duì)醫(yī)院和患者的影響程度，這是本課題今后需要研究的方向。同時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用包含患者掛號(hào)費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、耗材費(fèi)、植入性材料費(fèi)和藥品費(fèi)用等，其中耗材費(fèi)用和植入性材料費(fèi)醫(yī)院在采購(gòu)的基礎(chǔ)上也存在一定的加成，單純降低和取消藥品加成對(duì)降低醫(yī)療費(fèi)用可能無(wú)法獲得實(shí)質(zhì)性的效果。取消藥品加成后，藥劑科成為非盈利部門，對(duì)藥劑科的發(fā)展規(guī)劃及對(duì)藥劑工作人員的工作方向的影響需要深入探究，這也是本課題組今后研究的一個(gè)方向，下一步將從患者醫(yī)療費(fèi)用和藥劑工作者著手，探討取消藥物加成政策的影響，為醫(yī)院改革提供更多可靠依據(jù)。

醫(yī)療改革是一個(gè)龐大的系統(tǒng)工程，我國(guó)在特定的時(shí)期實(shí)施醫(yī)療改革尤其復(fù)雜和困難，但這一趨勢(shì)緩慢而又堅(jiān)定的進(jìn)行著。我們只有深入研究，調(diào)整策略，才能把對(duì)醫(yī)護(hù)人員的影響降低而不影響患者的就醫(yī)質(zhì)量。希望本研究能夠?yàn)獒t(yī)院的綜合改革提供一點(diǎn)啟發(fā)和依據(jù)。