邱麗艷 王 玲

中國(guó)航天科工集團(tuán)七三一醫(yī)院護(hù)理部，北京 100074

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是患者機(jī)械通氣48h后發(fā)生的一種醫(yī)院獲得性肺炎，其發(fā)生率為30%～76%[1]，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家ICU每千個(gè)機(jī)械通氣日平均發(fā)生VAP 3.6例，發(fā)展中國(guó)家每千個(gè)機(jī)械通氣日平均發(fā)生VAP 10.0～41.7例[2]。患者發(fā)生VAP后多伴有脫機(jī)困難，住院時(shí)間延長(zhǎng)，不但加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，其臨床死亡率也會(huì)大大增加[3]。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道顯示，一旦發(fā)生VAP，患者病死率高達(dá)50%～69%[4]。相關(guān)研究指出[5]，給予ICU機(jī)械通氣患者有效的護(hù)理干預(yù)措施，能夠改善預(yù)后，降低VAP發(fā)生率，提高生活質(zhì)量?，F(xiàn)將本研究給予ICU機(jī)械通氣患者綜合護(hù)理管理的情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院ICU從2016年7月～2018年8月收治的96例機(jī)械通氣患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與研究組，每組48例。對(duì)照組中男31例，女17例，年齡33～75歲，平均（48.7±3.3）歲，診斷為Ⅰ型呼吸衰竭6例，Ⅱ型呼吸衰竭13例，慢性阻塞性肺疾病9例，重癥支氣管哮喘9例，肺心病7例，其他4例；研究組中男28例，女20例，年齡31～77歲，平均（48.5±3.1）歲，診斷為Ⅰ型呼吸衰竭7例，Ⅱ型呼吸衰竭12例，慢性阻塞性肺疾病8例，重癥支氣管哮喘10例，肺心病8例，其他3例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）患者機(jī)械通氣均為首次進(jìn)行，且機(jī)械通氣時(shí)間＞48h，病情穩(wěn)定；（2）年齡18～80歲；（3）患者或家屬知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）機(jī)械通氣之前已診斷為肺炎；（2）合并其他感染；（3）惡性腫瘤患者。

1.3 護(hù)理措施

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，包括加強(qiáng)呼吸環(huán)路管理、按時(shí)吸痰、做好口腔護(hù)理、嚴(yán)格無(wú)菌操作及手衛(wèi)生、病房和呼吸機(jī)定期消毒、家屬限時(shí)探視、保證病房安靜[7]。對(duì)患者的生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)異常變化和波動(dòng)及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，并配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。

1.3.2 研究組 除給予常規(guī)護(hù)理，提供個(gè)性化綜合護(hù)理。

1.3.2.1 個(gè)性化護(hù)理方案 加強(qiáng)對(duì)ICU病房護(hù)理人員的相關(guān)培訓(xùn)，提高專(zhuān)業(yè)技能。與主治醫(yī)生進(jìn)行溝通交流，根據(jù)患者實(shí)際情況，與責(zé)任組長(zhǎng)共同制定詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃，依據(jù)護(hù)理計(jì)劃保質(zhì)保量完成各項(xiàng)護(hù)理措施，責(zé)任組長(zhǎng)協(xié)助監(jiān)督。

1.3.2.2 規(guī)范病房管理 保持環(huán)境的舒適通風(fēng)，病房室溫維持在20～22℃、濕度維持在55%～60%；每天定時(shí)通風(fēng)并進(jìn)行1次紫外線(xiàn)消毒[6]。

1.3.2.3 體位管理 床頭抬高30°～40°，與患者進(jìn)行有效溝通和交流，采用45°方向側(cè)臥、半臥和平躺姿勢(shì)交替的方式，在進(jìn)行體位轉(zhuǎn)換時(shí)務(wù)必保持口腔清潔[7]。

1.3.2.4 氣道管理 視病情及時(shí)吸痰。常規(guī)規(guī)定1～2h吸痰1次，保證氣道分泌物的清除。目前認(rèn)為吸痰間隔時(shí)間應(yīng)視病情而定，最好全面評(píng)估患者的病情[8]。

1.3.2.5 每日喚醒計(jì)劃 每日暫停使用鎮(zhèn)靜劑、間斷脫機(jī)，使患者盡快適應(yīng)無(wú)呼吸機(jī)狀態(tài)，根據(jù)患者情況科學(xué)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，以鎮(zhèn)靜評(píng)分3～4分為宜，即：輕拍患者額部可有皺眉、睜眼等反應(yīng)為宜[9]。研究表明每天間斷使用鎮(zhèn)靜劑的患者平均可縮短3～4d的上機(jī)時(shí)間[10]。

1.3.2.6 心理護(hù)理 ICU病房患者需要24h對(duì)其進(jìn)行護(hù)理服務(wù)，由于生命體征水平的不穩(wěn)定，在進(jìn)行護(hù)理排班時(shí)針對(duì)護(hù)理人員的具體情況、性格等進(jìn)行綜合考慮，進(jìn)行合理搭配，同時(shí)實(shí)施責(zé)任組長(zhǎng)代班制，有效提高了護(hù)理人員對(duì)于護(hù)理工作的重視程度，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察記錄兩組患者VAP發(fā)生率，診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)謝長(zhǎng)江等[11]研究，同時(shí)對(duì)患者血?dú)庵祫?dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧分壓（PaO2）以及血氧飽和度（SpO2）進(jìn)行檢測(cè)比較，比較兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間與ICU住院時(shí)間，對(duì)兩組患者VAP發(fā)生率、臨床死亡情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究應(yīng)用SPSS20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較

研究組患者PaCO2低于對(duì)照組，PaO2與SpO2均高于對(duì)照組，組間數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較（）

表1 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較（）

組別 n PaCO2（mm Hg） PaO2（mm Hg） SpO2（%）對(duì)照組 48 48.8±8.1 73.6±11.2 91.9±3.9研究組 48 39.2±5.4 92.3±11.7 97.1±5.6 t 6.832 7.999 5.279 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間比較

研究組患者機(jī)械通氣時(shí)間（8.7±2.6）d明顯短于對(duì)照組患者的（15.7±4.3）d，且研究組ICU住院時(shí)間（16.6±1.2）d短于對(duì)照組的（23.5±1.7）d，組間數(shù)據(jù)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間和ICU治療時(shí)間比較（，d）

表2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間和ICU治療時(shí)間比較（，d）

組別 n 機(jī)械通氣時(shí)間 ICU住院時(shí)間對(duì)照組 48 15.7±4.3 23.5±1.7研究組 48 8.7±2.6 16.6±1.2 t 12.409 29.632 P 0.000 0.000

2.3 兩組VAP發(fā)生率和臨床死亡率比較

研究組患者VAP發(fā)生率4.2%和臨床死亡率2.1%，均低于對(duì)照組的18.8%和8.3%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者VAP和臨床死亡率比較[n（%）]

3 討論

ICU患者VAP發(fā)生率為30%～76%[1]?；颊甙l(fā)生VAP后多伴有脫機(jī)困難，住院時(shí)間延長(zhǎng)，不但加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，其臨床死亡率高達(dá)50%～69%[3，5，12]。研究表明，約52%的VAP是可預(yù)防的，但是單一措施不足以預(yù)防VAP，而應(yīng)同時(shí)采取多個(gè)措施[9]。本研究對(duì)機(jī)械通氣患者制定個(gè)性化護(hù)理方案，給予有效的綜合護(hù)理干預(yù)措施，改善了血氧指標(biāo)，降低了VAP發(fā)生率，縮短了ICU治療時(shí)間。

通過(guò)保持環(huán)境的舒適通風(fēng)、規(guī)律的體位變換、及時(shí)吸痰、給予心理護(hù)理，能夠提高患者的舒適度，使患者滿(mǎn)意度提升，可以更好配合治療[13]。有研究[14]顯示仰臥位是機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。患者仰臥位增加了細(xì)菌吸入和下呼吸道定植的危險(xiǎn)性，且抬高床頭可減輕面部水腫，減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)反流或誤吸，還可改善患者通氣，容易用力自主呼吸[9]，因此無(wú)禁忌癥患者床頭抬高為ICU護(hù)理常規(guī)，且重癥護(hù)理規(guī)范要求床頭抬高30°～40°[15]。對(duì)患者進(jìn)行有規(guī)律地進(jìn)行體位變換，使患者感覺(jué)呼吸暢快并使腹部活力得到增加，進(jìn)而促進(jìn)動(dòng)脈血氧分壓的提升，達(dá)到改善護(hù)理效果的目的[7]。

隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，綜合護(hù)理管理的內(nèi)容在不斷更新、發(fā)展，這就要求護(hù)理人員不斷學(xué)習(xí)、總結(jié)、再學(xué)習(xí)，為患者提供更加全面優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，改善患者預(yù)后，縮短住院時(shí)間。