劉含，曹坤，任宏義

（湖北航天醫(yī)院超聲影像科，湖北 孝感 ）

0 引言

在頸部疾病門診就診過程中，甲狀腺結(jié)節(jié)性病發(fā)病率非常高。據(jù)一項大規(guī)模臨床數(shù)據(jù)研究，甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷中僅3%-7%通過觸診檢查檢出，而20%-67%的患者需借助于超聲檢查結(jié)果而明確診斷[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)被診斷后，良惡性的明確是非常必要的，此對后期的臨床治療意義重大?，F(xiàn)階段，超聲造影、超聲引導下細針穿刺等先進的技術(shù)開始普遍應用于各級醫(yī)療機構(gòu)，許多學者將至應用于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性性質(zhì)的鑒別，研究結(jié)果靈敏性和可信度均非常高[2]。而兩種方式的聯(lián)合使用也在臨床上明確診斷結(jié)果有重大的應用價值，現(xiàn)研究如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

遴選本院甲狀腺外科在2015年1月至2018年12月之間收治的甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)并經(jīng)病理證實的結(jié)果的48個結(jié)節(jié)作為研究對象。48例患者中男性25例，女性23例，年齡30-75歲。所有患者經(jīng)不同超聲檢查共計48個結(jié)節(jié)，術(shù)后經(jīng)病理證實良性結(jié)節(jié)20個，惡性結(jié)節(jié)28個。

1.2 儀器及方法

選用儀器為GE Logiq E9彩色多普勒超聲儀，配備超聲造影軟件及定量分析軟件，線陣探頭頻率12MHz，造影探頭頻率9HMz，機械指數(shù)為0.08。

研究過程中的造影劑-聲諾維（Bracco公司意大利），屬于微泡造影劑，其本質(zhì)是六氟化硫（SF6），微泡直徑為1-10μm，平均直徑2.5μm。是一種干粉劑，使用前助手將5mL生理鹽水注入瓶中，并用力反復搖晃，直到有白色乳樣微泡出現(xiàn)，配好的微泡混懸液有效期為6小時。

1.3 納入標準

甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)經(jīng)病理證實且患者均簽署知情同意書。

全部選入的患者均在仰臥位下將頸部結(jié)構(gòu)全部暴露，對甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲檢查掃描設定常規(guī)超聲模式，記錄甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)及縱橫比、結(jié)節(jié)邊界、聲暈、內(nèi)部回聲及鈣化類型等。

2 檢查

2.1 超聲造影檢查

先使用常規(guī)超聲初步確定結(jié)節(jié)病灶，并固定探頭于最佳顯示面，選用超聲造影顯像模式，將生理鹽水及超聲造影劑制成的混懸液1.2mL緩緩注入患者肘正中靜脈，邊注射邊計時，注意觀察顯示器3min內(nèi)圖像的動態(tài)演變。根據(jù)評級標準將圖像結(jié)果分為：增強（低、不均勻、不完全）、邊緣模糊、形態(tài)不規(guī)則等作為惡性結(jié)節(jié)的判定依據(jù)。

2.2 細針穿刺檢查

全部研究對象無細針穿刺的禁忌癥，仰臥體位狀態(tài)下，將頸部墊高墊，完成常規(guī)外科手術(shù)消毒之后，進行鋪巾，并在超聲引導下采用5mL注射器或22G穿刺針進行甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺。所取細胞組織由病理科醫(yī)師實施圖片染色，在顯微鏡下對其良惡性進行評估。

3 統(tǒng)計學分析

全部數(shù)據(jù)錄入Excell 2019表格，數(shù)據(jù)的分析采用SPSS 22.0專業(yè)統(tǒng)計軟件作別之間計量資料見的區(qū)別應用t檢驗，計數(shù)資料選擇χ2檢驗，檢驗標準設定為P＜0.05認為組別數(shù)據(jù)之間的差異具有顯著的統(tǒng)計學差異。

4 結(jié)果

甲狀腺結(jié)節(jié)取材均成功，術(shù)后患者并無明顯并發(fā)癥，結(jié)果比較：48例患者經(jīng)手術(shù)病理證實28例惡性結(jié)節(jié)，20例良性結(jié)節(jié)；超聲造影診斷結(jié)果：20例惡性結(jié)節(jié)，14例良性結(jié)節(jié)；而細針穿刺診斷結(jié)果：22例惡性結(jié)節(jié)，16例良性結(jié)節(jié)。進一步統(tǒng)計學方法研究提示，采用超聲造影聯(lián)合細針穿刺檢查對于臨床上甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性質(zhì)判斷的敏感性、特異性、準確性均顯著高于單項檢查，差異有統(tǒng)計學意義。細針穿刺與超聲造影在診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性比較，差異無統(tǒng)計學意義，如圖表所示。

超聲造影、細針穿刺活檢及超聲造影結(jié)合細針穿刺活檢診斷甲狀腺結(jié)節(jié)敏感性、特異性、準確性的比較（n%）

（超聲造影53S 非均勻增強）

（甲狀腺結(jié)節(jié)細針穿刺）

病理提示甲狀腺乳頭狀癌（×400）

5 討論

甲狀腺癌屬于臨床常見的惡性腫瘤疾病，其發(fā)病機制較為復雜，發(fā)病率高，對患者損傷較大，容易誘發(fā)較多的并發(fā)癥和不良反應[3],嚴重威脅到患者的健康和生命安全。臨床針對甲狀腺癌的診斷高度重視。普通超聲雖然成為甲狀腺疾病常規(guī)的檢查手段，但甲狀腺結(jié)節(jié)形態(tài)多樣，血供分布不均勻，且局部常合并囊性變，術(shù)前診斷甲狀腺結(jié)節(jié)有一定困難。

超聲引導下細針穿刺細胞學檢查是臨床病理檢查常用手段之一，尤其是對于人體內(nèi)部臟器、組織深部腫物良、惡性質(zhì)的診斷意義重大。在甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判斷中應用非常普遍，且創(chuàng)傷小、檢查快、費用低、準確度較高。然而，值得注意的是監(jiān)測結(jié)果很可能因細針穿刺部位、深度選擇的異常而出現(xiàn)較大的差異，尤其是部分直徑≤1cm的結(jié)節(jié)或腫物內(nèi)部已經(jīng)出現(xiàn)大型結(jié)節(jié)或液化壞死的情況更難以一針獲取有效組織，往從而造成臨床病理診斷的偏差。再者，細針穿刺檢查對于單個細胞的形態(tài)、結(jié)構(gòu)變化的觀察、判定及診斷較精確，缺乏結(jié)節(jié)內(nèi)部整體結(jié)構(gòu)及結(jié)節(jié)周邊血管、包膜等重要毗鄰結(jié)構(gòu)組織信息[4]。

超聲造影將微氣泡推入結(jié)節(jié)血管，從而達到血管增強顯影的效果，使血管與周圍組織的密度差異顯著提升，而更能夠精確判定結(jié)節(jié)內(nèi)部、血流、毗鄰血管、組織等結(jié)構(gòu)信息[5]。本次研究中顯示，環(huán)形增強多見于良性結(jié)節(jié)，不均勻增強多見于惡性結(jié)節(jié)，無增強則多見于囊性的結(jié)節(jié)，根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲造影增強的特征，能對大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性做出判斷。

為了使甲狀腺惡性結(jié)節(jié)得到盡早的診治，術(shù)前穿刺活檢是必不可少的的。美國甲狀腺協(xié)會（ATA）于2009年的《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》中推薦甲狀腺結(jié)節(jié)應首選細針穿刺活檢[6]。超聲引導下細針穿刺活檢雖然安全性及成功率較高，但對甲狀腺結(jié)節(jié)取材點缺乏針對性，往往需要進行多點穿刺取材，增加了患者的風險。研究結(jié)果顯示，單純超聲造影與細針穿刺活檢對甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判別準確性上并無明顯差異。

通過本次研究發(fā)現(xiàn)在超聲造影的基礎(chǔ)上，結(jié)合造影的增強模式在行細針穿刺活檢，可明顯提高活檢的針對性及診斷準確性，其敏感性、特異性、準確性有著明顯的提高，細針穿刺活檢在超聲造影的指導下，選擇造影劑灌注較明顯的區(qū)域進行取材，起準確性明顯提高，同時也減少穿刺次數(shù)及降低并發(fā)癥的風險。

因此，本研究聯(lián)合應用超聲造影及細針穿刺兩種方法，尤其對細針穿刺后診斷不明確時，超聲造影可作為有力的補充，結(jié)合超聲多個指標可有效降低超聲檢查的假陽性率?？傊?，細針穿刺細胞學檢查及超聲造影對診斷甲狀腺腫瘤有非常重要的臨床價值，當二維超聲存在各種可疑性征像需鑒別診斷時，二者方法結(jié)合可提高診斷敏感性和準確性[7]。為臨床提供更多有力信息，為更好的臨床診斷超聲做出了有效的補充及發(fā)展。