廖嘉雯，李心桐，劉穎，姜偉時(shí)，史曉妹，苑杰

（河北省唐山市華北理工大學(xué)心理學(xué)院，河北 唐山）

0 引言

卒中是指因供應(yīng)腦組織的血管堵塞或破裂出血引起的急性腦組織損傷。全球疾病負(fù)擔(dān)研究2013顯示，中國(guó)是全球卒中危險(xiǎn)因素暴露水平較高的國(guó)家之一，約94%的卒中負(fù)擔(dān)由高血壓、高脂血癥、冠心病及糖尿病等可控性危險(xiǎn)因素造成[1]。卒中后抑郁是指有腦卒中史后誘發(fā)的繼發(fā)性抑郁[2]，其嚴(yán)重影響患者的預(yù)后與生活質(zhì)量[3]，目前，對(duì)卒中后抑郁的發(fā)病機(jī)制尚未明確，有較多因素可誘導(dǎo)其發(fā)生。由于早期識(shí)別、準(zhǔn)確診斷該疾病有一定的臨床意義[4]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)高血壓對(duì)卒中后抑郁的研究較多，但研究結(jié)果還存在不明確或不一致的地方，仍需要進(jìn)一步探討，因此本研究采用meta分析的方法對(duì)國(guó)內(nèi)外近些年來(lái)公開發(fā)表的有關(guān)高血壓對(duì)卒中后抑郁發(fā)病影響的研究進(jìn)行綜合分析，探討高血壓對(duì)卒中后抑郁發(fā)病的影響，為臨床醫(yī)生對(duì)卒中患者的預(yù)后和臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

采用關(guān)鍵詞和主題詞相結(jié)合的方法， 通過(guò)計(jì)算機(jī)文獻(xiàn)檢索，以“卒中后抑郁”、“高血壓”作為中文檢索詞檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方等中文數(shù)據(jù)庫(kù)，以“post-stroke depression”、“hypertension”、“high blood pressure”為主要英文檢索詞通過(guò)檢索式檢索 Cochrane library、Web of Science、EMBASE和 PUBMED等英文數(shù)據(jù)庫(kù)并輔以文獻(xiàn)追溯、手工檢索等方法，收集1990年1月至2019年6月國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的有關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）為病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究，有研究的開展或發(fā)表年限；2）研究目的為探究卒中后抑郁的發(fā)病因素；3）研究對(duì)象均為符合國(guó)內(nèi)外診斷標(biāo)準(zhǔn)的卒中患者；4）實(shí)驗(yàn)的設(shè)計(jì)為卒中后抑郁組與卒中后非抑郁組，卒中后抑郁的評(píng)估符合標(biāo)準(zhǔn)，分析比較兩組暴露因素；5）實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)齊全；6）暴露因素包括高血壓；7）為中英文文獻(xiàn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1) 動(dòng)物研究；2）沒(méi)有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)；3）沒(méi)有提供病例及對(duì)照來(lái)源或配比條件；4）對(duì)暴露的定義與其他的文獻(xiàn)差異大；5）沒(méi)有科學(xué)的資料收集方法；6）無(wú)對(duì)照組；7）沒(méi)有資料分析方法或有誤；8）綜述、學(xué)位論文、會(huì)議論文及重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 資料提取

由兩名研究人員根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和剔除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立閱讀，篩選文獻(xiàn)，剔除樣本量少、重復(fù)報(bào)道、無(wú)原始數(shù)據(jù)等文獻(xiàn)。信息提取的內(nèi)容包括以下內(nèi)容：1）基本信息：作者，發(fā)表時(shí)間，期刊名稱，病例組及對(duì)照組樣本量，研究人群，暴露因素；2）研究對(duì)象：病例組及對(duì)照組的年齡、性別、既往史等一般情況；3）數(shù)據(jù)：病例組與對(duì)照組的患者數(shù)，含有暴露因素的患者數(shù)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)根據(jù)紐卡斯卡-渥太華質(zhì)量評(píng)價(jià)表（Newcastle-Ottawa，NOS）對(duì)病例-對(duì)照研究、隊(duì)列研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括病例選擇、可比性、暴露、數(shù)據(jù)等方面?？偡譃?分，≧6分的文獻(xiàn)認(rèn)為質(zhì)量可靠。2名評(píng)價(jià)者獨(dú)立評(píng)價(jià)文獻(xiàn)，當(dāng)遇到分歧通過(guò)討論或由第3名研究人員協(xié)助解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Rev MAN5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)及合并OR值和95%CI的計(jì)算。各個(gè)研究間的異質(zhì)性分析采用卡方檢驗(yàn)，當(dāng)各研究間無(wú)異質(zhì)性時(shí)（P＞0.1，I2<50%），使用固定效應(yīng)模型綜合分析；當(dāng)研究間存在異質(zhì)性時(shí)（P＜0.1，I2>50%）盡可能找出異質(zhì)性的來(lái)源，若兩項(xiàng)研究之間無(wú)臨床異質(zhì)性或差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)使用隨機(jī)效應(yīng)模型；異質(zhì)性來(lái)源行敏感性分析或亞組分析；當(dāng)各項(xiàng)研究結(jié)果間無(wú)顯著異質(zhì)性時(shí)，比較隨機(jī)和固定效應(yīng)兩種模型的結(jié)果和累積性分析，評(píng)估結(jié)果的穩(wěn)定性，如果兩組間異質(zhì)性過(guò)大或無(wú)法找尋數(shù)據(jù)來(lái)源時(shí)，采取描述性分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比（odds ratios，OR）為顯效分析統(tǒng)計(jì)量，各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間（95%confidence interval，95%CI）表示，并對(duì)合并統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)基本情況

經(jīng)初步檢索出4880篇文獻(xiàn)，通過(guò)文獻(xiàn)剔除標(biāo)準(zhǔn)，篩選得71篇文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)研究人員閱讀全文后最終得出16篇文獻(xiàn)符合標(biāo)準(zhǔn)[5-21]，共有5294例卒中患者。納入文獻(xiàn)的基線資料和質(zhì)量評(píng)價(jià)參見(jiàn)表1。

2.2 高血壓與卒中后抑郁發(fā)病相關(guān)性的meta 分析

共納入16篇文獻(xiàn)，有5294例卒中患者，其中3658例有高血壓病史，1636例無(wú)高血壓病史。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，χ2=106.70，自由度為15，P＜0.00001，I2=86%，合并OR為1.85，總體效應(yīng)檢驗(yàn)Z=2.71（P=0.007），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示高血壓是卒中后抑郁發(fā)病的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)圖1。

3 討論

卒中后抑郁是常見(jiàn)的卒中并發(fā)癥，其與卒中的不良預(yù)后密切相關(guān)，不僅導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)障礙，患者獨(dú)立生活能力喪失，住院時(shí)間延長(zhǎng)，甚至導(dǎo)致了卒中患者死亡率的升高[22]。雖然目前卒中后抑郁的發(fā)病機(jī)制尚不明確，既往有大量研究證明有卒中部位、失語(yǔ)癥、和抑郁家族史可以影響其發(fā)病[23]，但是對(duì)于一些卒中危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病、高脂血癥和冠心病對(duì)卒中后抑郁發(fā)病的影響研究結(jié)果存在不一致。本研究在整理以往研究結(jié)果的基礎(chǔ)之上，運(yùn)用了循證醫(yī)學(xué)的方法，對(duì)高血壓與卒中后抑郁的相關(guān)性進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。所納入研究的文獻(xiàn)通過(guò)了嚴(yán)格的納入和剔除標(biāo)準(zhǔn)篩選得出并且進(jìn)行了質(zhì)量評(píng)價(jià)，提高了本次研究的可靠性與真實(shí)性。本研究共納入16篇文獻(xiàn)，結(jié)果表明高血壓是卒中后抑郁發(fā)病的危險(xiǎn)因素，這與既往研究的結(jié)果一致[16]，這些研究認(rèn)為高血壓會(huì)造成患者小血管病變，進(jìn)而引起血管性抑郁的發(fā)生，增加了卒中患者得抑郁的風(fēng)險(xiǎn)。也有學(xué)者研究表明[23]，卒中合并高血壓的患者卒中后抑郁的發(fā)生多與額葉或者左基底節(jié)及其邊緣等連接部的損害有一定關(guān)聯(lián)，可能是因?yàn)檫@些部位的腦損害可影響該區(qū)域的去甲腎上腺素和5-羥色胺能神經(jīng)通路，造成神經(jīng)遞質(zhì)的減少?gòu)亩鹨钟舻陌l(fā)生。在現(xiàn)有的一些研究中發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病、冠心病和高脂血癥等卒中危險(xiǎn)因素均與卒中后抑郁的發(fā)生相關(guān)，可能是由于患有這些慢性病的卒中患者臨床治療效果差，治療時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，花費(fèi)的費(fèi)用多，導(dǎo)致患者及其家屬的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重，易造成卒中后抑郁的發(fā)生[24]。因此，在臨床中仍然不能忽視卒中危險(xiǎn)因素對(duì)卒中后抑郁的影響，它們之間可能存在一定的關(guān)聯(lián)性，對(duì)患有高血壓的卒中患者仍需做好卒中后抑郁的預(yù)防工作，避免疾病的發(fā)生。

表1 入選文獻(xiàn)的基本情況

圖1 高血壓與卒中后抑郁發(fā)病相關(guān)性的meta 分析

吸煙和飲酒是引起高血壓發(fā)生的危險(xiǎn)因素，卒中后抑郁的發(fā)病還可能與吸煙、飲酒等危險(xiǎn)因素相關(guān)，但因?yàn)樯婕暗竭@些因素的臨床研究相對(duì)較少以及相關(guān)研究數(shù)據(jù)不全，故本次研究主要探索高血壓對(duì)卒中后抑郁發(fā)病的相關(guān)性，另外由于在危險(xiǎn)因素的相關(guān)研究中，隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的可行性較差，本次研究主要以病例對(duì)照研究為主，雖然該研究已對(duì)當(dāng)前所發(fā)表的文獻(xiàn)進(jìn)行了全面的篩查和評(píng)估，為了能更加全面地了解高血壓對(duì)卒中后抑郁發(fā)病的影響，但由于存在樣本量、所納入文獻(xiàn)質(zhì)量等問(wèn)題的影響，所得結(jié)論存在一定的局限性，會(huì)使論證的結(jié)果受到一定的影響。

綜上所述，高血壓與冠心病是卒中后抑郁發(fā)病相關(guān)，是其危險(xiǎn)因素，二者可增加卒中后抑郁的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，在臨床中應(yīng)對(duì)卒中合并高血壓或冠心病的患者提前做好關(guān)于卒中后抑郁的預(yù)防工作，盡量避免其抑郁的發(fā)生，其他卒中危險(xiǎn)因素與卒中后抑郁發(fā)病的相關(guān)性尚待進(jìn)一步的驗(yàn)證。卒中后抑郁雖然與多種卒中危險(xiǎn)因素相關(guān)，但其中具體的病理生理學(xué)機(jī)制仍不清楚，并且在當(dāng)前也缺乏特異性治療方案，所以，早期發(fā)現(xiàn)尤為關(guān)鍵。因此，了解與卒中后抑郁發(fā)病的相關(guān)因素，早期預(yù)防以及早期治療，有利于減輕卒中患者的痛苦并且提高其生活質(zhì)量。