方俊銘，譚慧穎，范馨維，劉景洋

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 ；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 ）

0 引言

神經(jīng)性耳鳴，是指無(wú)外界聲源刺激情況下，患者自我主觀上聽(tīng)到的異常聲響感，可單側(cè)或雙側(cè)耳朵發(fā)病。長(zhǎng)期耳鳴的患者可伴有不同程度的耳聾、失眠、情緒異常等不良癥狀，嚴(yán)重者可影響日常作息，更有甚者有自殺傾向[1]。有研究表明，耳鳴的發(fā)病率受社會(huì)壓力、環(huán)境噪音以及老齡化等因素的影響，且呈上升的趨勢(shì)[2]。近年來(lái)關(guān)于治療神經(jīng)性耳鳴的研究種類(lèi)繁多，本次研究欲通過(guò)meta分析評(píng)價(jià)電針治療神經(jīng)性耳鳴的療效和安全性，以期為電針治療神經(jīng)性耳鳴有效性提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

運(yùn)用計(jì)算機(jī)從中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（CSPD）、Pubmed、Embase數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索自建庫(kù)至2019年9月30日所有關(guān)于電針治療神經(jīng)性耳鳴療效隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的文獻(xiàn)。采用主題詞和關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，中文檢索詞為“耳鳴or神經(jīng)性耳鳴”and“電針”，英文檢索詞為“tinnitus or nervous tinnitus”and“acupuncture or electroacupuncture or acusector”。同時(shí)檢索所有研究的參考文獻(xiàn)以獲取相關(guān)的文獻(xiàn)，避免檢索遺漏的發(fā)生。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①明確“神經(jīng)性耳鳴”診斷，不限納入研究的年齡、性別、病例要求；②文獻(xiàn)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；③干預(yù)措施，實(shí)驗(yàn)組為電針療法或合并其他療法，對(duì)照組為常規(guī)針刺或西藥治療；④具有明確的臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)的文獻(xiàn)；②綜述和博碩畢業(yè)論文；③研究對(duì)象是動(dòng)物或不是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的文獻(xiàn)；④干預(yù)措施及療效指標(biāo)不符的文獻(xiàn)；⑤數(shù)據(jù)殘缺不全的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選

根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，由兩人獨(dú)立交叉核對(duì)，閱讀檢索文獻(xiàn)的題目和摘要對(duì)不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行初步排除，然后閱讀全文對(duì)剩余文獻(xiàn)進(jìn)行最后的排除。如遇難以決定是否納入的，可通過(guò)與第三方共同討論決定。

1.4 數(shù)據(jù)提取

由兩人單獨(dú)閱讀文獻(xiàn)，提取數(shù)據(jù)并填寫(xiě)統(tǒng)一制定的表格。要求整理的內(nèi)容包括：①文獻(xiàn)的一般信息（作者、發(fā)表年度及參考文獻(xiàn)等）；②納入文獻(xiàn)的研究?jī)?nèi)容（樣本量，干預(yù)措施及實(shí)驗(yàn)結(jié)果）；③評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量的指標(biāo)（實(shí)驗(yàn)方案、隨機(jī)序列生成法、隱藏法、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)及失訪例數(shù)等）；④記錄文獻(xiàn)研究安全性信息（不良事件、例數(shù)及處理方案等）。如結(jié)果分析有差異，可與第三方共同討論解決。若通過(guò)各種途徑仍不能取得研究數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)，則可排除。

1.5 質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究通過(guò)遵照偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的具體準(zhǔn)則[3]，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件Revman 5.3對(duì)納入研究的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。質(zhì)量評(píng)價(jià)分別由兩人單獨(dú)完成，結(jié)論不同則可通過(guò)與第三方共同討論解決。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

在進(jìn)行所有文獻(xiàn)合并研究前，先從研究對(duì)象、設(shè)計(jì)方案、干預(yù)措施、結(jié)局評(píng)估等檢驗(yàn)是否存在異質(zhì)性，從而考慮是否行亞組分析。研究運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件Revman 5.3對(duì)納入文獻(xiàn)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，研究數(shù)據(jù)效應(yīng)量用相對(duì)危險(xiǎn)度（Relative Risk,RR）表達(dá)，置信區(qū)間（(Confidence Interval,CI）用置信水平95%表示。效應(yīng)模型是選用固定效應(yīng)模型還是隨機(jī)效應(yīng)模型由Q檢驗(yàn)及I2指數(shù)評(píng)估后方可確定。描繪并查看漏斗圖對(duì)稱(chēng)情況以評(píng)價(jià)是否有發(fā)表性偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果及納入研究的基本特征

通過(guò)檢索得到268篇文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)多次篩選后納入14篇文獻(xiàn)，被研究患者例數(shù)達(dá)1202例。篩選詳情見(jiàn)圖1，文獻(xiàn)提取內(nèi)容詳見(jiàn)表1。

圖1 電針治療神經(jīng)性耳鳴納入文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)圖2。

圖2 電針治療神經(jīng)性耳鳴納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)圖

2.3 亞組分析

因?yàn)榧{入文獻(xiàn)的干預(yù)措施略有差異，為避免干預(yù)異質(zhì)性的發(fā)生，研究采用亞組分析：①電針與常規(guī)針刺比較，共6篇文獻(xiàn)[8,10,11,13,14,16]；②電針結(jié)合其他中醫(yī)療法與西藥比較，共8篇文獻(xiàn)[4-7,9,12,15,17]。

2.4 異質(zhì)性分析

通過(guò)Q檢驗(yàn)分析電針治療神經(jīng)性耳鳴有效率的異質(zhì)性，電針vs常規(guī)針刺、電針vs西藥和電針vs常規(guī)療法的異質(zhì)性檢驗(yàn)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且I2指數(shù)均<40%，故電針治療神經(jīng)性耳鳴有效率的合并效應(yīng)量估計(jì)模型均用固定效應(yīng)模型分析。

表1 電針治療神經(jīng)性耳鳴納入文獻(xiàn)基本特征

2.5 Meta 分析

2.5.1 電針vs 常規(guī)針刺

6篇文獻(xiàn)[8,10,11,13,14,16]報(bào)道了比較電針與常規(guī)針刺治療神經(jīng)性耳鳴的有效率，合并后分析發(fā)現(xiàn)，電針治療神經(jīng)性耳鳴有效率明顯高于常規(guī)針刺，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義【RR=1.24，95%CI（1.12,1.36），P＜0.0001】（圖 3）。

2.5.2 電針結(jié)合其他中醫(yī)療法vs 西藥

8篇文獻(xiàn)[4-7,9,12,15,17]報(bào)道了電針結(jié)合其他中醫(yī)療法與西藥治療神經(jīng)性耳鳴相比較的有效率，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，電針結(jié)合其他中醫(yī)療法治療有效性遠(yuǎn)勝于西藥治療，合并分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義【RR=1.19，95%CI（1.12,1.27），P＜0.00001】（圖 4）。

2.5.3 電針組vs 常規(guī)療法組

將電針以及其他中醫(yī)療法納為電針組，對(duì)照組中常規(guī)針刺與西藥統(tǒng)一納入為常規(guī)療法組，比較電針組與常規(guī)療法組治療神經(jīng)性耳鳴有效率，分析發(fā)現(xiàn)電針組有效率明顯高于常規(guī)療法組，該統(tǒng)計(jì)方法有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義【RR=1.21，95%CI（1.15,1.27），P＜0.00001】（圖5 ）。運(yùn)用總體有效率數(shù)據(jù)繪制漏斗圖（圖6），根據(jù)漏斗圖顯示總體納入點(diǎn)分布均不對(duì)稱(chēng)，提示納入實(shí)驗(yàn)研究的總體有效率存在發(fā)表性偏倚。

2.6 安全性評(píng)價(jià)

本研究所納入的文獻(xiàn)均未見(jiàn)有描述不良事件的發(fā)生和處理方案。

圖3 電針vs 常規(guī)針刺治療神經(jīng)性耳鳴有效率森林圖

圖4 電針結(jié)合其他中醫(yī)療法vs 西藥治療神經(jīng)性耳鳴有效率森林圖

圖5 電針組vs 常規(guī)療法組治療神經(jīng)性耳鳴有效率森林圖

圖6 電針vs 常規(guī)療法治療神經(jīng)性耳鳴有效率漏斗圖

3 討論

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為神經(jīng)性耳鳴的發(fā)生是由于局部循環(huán)異常、病毒感染神經(jīng)病變、自身免疫、腎虛等引起[18,19]。有研究發(fā)現(xiàn)抑制性神經(jīng)傳達(dá)物質(zhì)Y-氨基丁酸（Y-GABA）的水平變化可能與聽(tīng)皮層的過(guò)度興奮性活動(dòng)有關(guān)，當(dāng)人體內(nèi)Y-GABA缺乏或其受體減少時(shí)會(huì)因聽(tīng)覺(jué)皮層異常興奮而產(chǎn)生耳鳴。通過(guò)電流刺激耳鳴大鼠耳周迷走神經(jīng)分布區(qū)穴位，可使大鼠腦內(nèi)γ-GABA水平明顯升高，恢復(fù)Y-GABA的抑制作用，從而抑制耳鳴的產(chǎn)生。在耳周選穴加以電針輸出電脈沖電流刺激耳迷走神經(jīng)，能促進(jìn)神經(jīng)元的修復(fù)和改善局部血液循環(huán)，使得耳鳴患者恢復(fù)健康[20,21]。

系統(tǒng)檢索發(fā)現(xiàn)，關(guān)于電針治療神經(jīng)性耳鳴研究的文獻(xiàn)多以電針結(jié)合其他療法治療為主，極少數(shù)為單純電針研究，若只考慮電針作用的共性，不考慮其他療法、選穴、刺激量、療程等影響，通過(guò)亞組meta分析提示電針治療神經(jīng)性耳鳴分別與常規(guī)針刺、西藥治療對(duì)比，前者有效率高于后兩者。通過(guò)質(zhì)量評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，幾乎所有文獻(xiàn)均未提及對(duì)具體隨機(jī)方法、分配隱藏方案、雙盲法及選擇性報(bào)告結(jié)果的描述，所以偏倚評(píng)價(jià)均為不確定。通過(guò)對(duì)電針vs常規(guī)針刺、電針vs西藥以及電針vs常規(guī)療法的有效率數(shù)據(jù)繪制漏斗圖顯示分布點(diǎn)不對(duì)稱(chēng)，說(shuō)明兩個(gè)亞組及總體有效率可能發(fā)生發(fā)表性偏倚。關(guān)于實(shí)驗(yàn)研究的安全性評(píng)價(jià)，均未見(jiàn)不良事件的報(bào)道和相關(guān)處理方案的描述，說(shuō)明該治療方法操作安全性高。最后，本研究發(fā)現(xiàn)電針對(duì)于神經(jīng)性耳鳴的治療證明有效，電針也可結(jié)合其他療法治療，療效顯著，故值得在臨床上運(yùn)用。