楊雪，劉針，袁霞，張冬梅，朱清文，邱茂琪

（樂山市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科，四川 樂山）

0 引言

跌倒是指患者突然、不自主、非故意的體位改變，倒在地上或除雙腳以外的其他部位意外“觸及地面”[1]。跌倒可導致腦部損傷、軟組織損傷、骨折等[2]， 不僅增加了患者的身心痛苦及經(jīng)濟負擔，還增加了護理工作量，也是護患糾紛的隱患因素[3]。FOCUS-PDCA程序是PDCA循環(huán)的進一步延伸和改進，旨在更仔細地了解程序中的各個環(huán)節(jié)，以達到持續(xù)質(zhì)量改進的目的。FOCUS-PDCA程序是美國醫(yī)院組織( Hospital Corporation of America， HCA) 于20 世紀90 年代創(chuàng)造的一項持續(xù)質(zhì)量改進的模式，主要包括發(fā)現(xiàn)(Find) 、組織 ( Organize) 、澄清 ( Clarify) 、理解 ( Understand) 、選擇( Select) 、計劃 ( Plan) 、實施 ( Do) 、檢查 ( Check) 和執(zhí)行 ( Act) 9個步驟[4]。我科應用FOCUS-PDCA 程序改進康復醫(yī)學科偏癱患者輪椅使用中發(fā)生跌倒的護理不良事件，取得良好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

研究對象為未采用FOCUS－ PDCA管理模式前，即2018年1-6月康復醫(yī)學科收治并住院期間有輪椅使用史偏癱患者126例，其中男98例，女28例，年齡 25～72歲；于2018年7月初實施FOCUS-PDCA管理模式后，2018年7-12月康復醫(yī)學科收治并住院期間有輪椅使用史偏癱患者153例，其中男121例，女21例，年齡 27～75 歲。

2 方法

2.1 “F”階段-發(fā)現(xiàn)問題階段

2018年1-6月康復醫(yī)學科偏癱患者輪椅使用中發(fā)生跌倒4例，其中2人面部皮膚破損，1人髖部大片瘀紫，壓痛明顯，1人未受傷。輪椅使用跌倒發(fā)生率為3.17%。

2.2 “O”階段-成立持續(xù)質(zhì)量改進小組

制定計劃，工作分工。成員由本科室護士長1 名、康復治療師1名、有本?？谱o理工作經(jīng)驗、護師以上職稱護士4 名，共6人組成?？剖易o士長擔任組長，全權負責，計劃實施，掌握計劃進度。

2.3 “C”階段-明確現(xiàn)行流程和規(guī)范

持續(xù)質(zhì)量改進小組成立后，立即調(diào)研改進流程；（1）改進前醫(yī)院沒有跌倒高風險患者輪椅安全使用流程及；（2）設計檢查表，調(diào)研偏癱患者輪椅使用現(xiàn)狀；（3）制定目標，以優(yōu)化偏癱患者輪椅安全使用流程規(guī)范，以減少偏癱患者因使用輪椅導致跌倒事件發(fā)生作為目標。

2.4 “U”階段-問題的根本原因分析

持續(xù)質(zhì)量改進小組成員運用魚骨圖從患者、護理人員、管理及其他方面進行根本原因分析，分析主要原因分為以下5個方面：①無輪椅安全使用流程，既往科室無跌倒高風險患者輪椅安全使用流程；②無輪椅使用系統(tǒng)化宣教，科室未制定偏癱患者輪椅使用護理要點，未進行輪椅安全使用的培訓及宣教，其中有兩名患者均在下坡時輪椅使用不正確發(fā)生跌倒；③未正確使用安全帶，其中有兩名患者發(fā)生跌倒原因為未使用安全帶；④患者及家屬對輪椅使用安全意識缺乏，患者及家屬對輪椅使用中的風險認識不足；⑤風險評估不到位，以往護士對輪椅使用安全不夠重視，未對輪椅使用跌倒風險進行評估。

2.5 “S”階段-選擇流程的改進方案

（1）首先對住院偏癱患者進行輪椅使用跌倒風險的全面評估，制定防跌倒護理計劃；（2）科室擬定《偏癱患者入院輪椅安全使用服務流程》，《輪椅安全使用規(guī)范》，《康復醫(yī)學科偏癱患者輪椅管理規(guī)定》；（3）加強護士的培訓與督查；（4）給予患者及陪護相應的安全教育和培訓，并叮囑患者陪護加強照護。

2.6 “P”階段- 計劃階段

針對改進方案制定具體的措施，持續(xù)質(zhì)量改進小組以甘特圖制定詳細的計劃推進表。（1）制定《偏癱患者入院輪椅安全使用服務流程》，《輪椅安全使用規(guī)范》，《康復醫(yī)學科偏癱患者輪椅管理規(guī)定》；（2）對護士進行輪椅安全正確使用培訓，提高認識；（3）加強偏癱患者及陪護安全教育，提高依從性；（4）制作安全使用輪椅健康宣教；（5）由專人負責數(shù)據(jù)統(tǒng)計及資料收集。

2.7 “D”階段-實施階段

（1）對偏癱患者進行輪椅使用跌倒風險的全面評估，制定防跌倒護理計劃；（2）進行培訓學習，科室對全體醫(yī)務人員進行新制定流程、規(guī)范等進行培訓，并嚴格執(zhí)行。科室對全體護士進行輪椅使用、床椅轉(zhuǎn)移技能培訓，人人掌握，對新入科、輪轉(zhuǎn)、進修護理人員重點培訓；（3）科室將偏癱患者應如正確安全使用輪椅等內(nèi)容納入對患者或陪護的健康教育，入院當天由責任護士和康復治療師一對一進行培訓，檢查培訓效果；（4）科室每月進行一次輪椅安全使用小講堂；（5）總務護士每日接班時檢查輪椅管理情況及輪椅有無損壞，如有損壞、故障，及時維修、報損，并做好記錄；（6）制定輪椅安全使用宣傳畫上墻；（7）設計并使用《康復醫(yī)學科輪椅 使用查檢表》，調(diào)查內(nèi)容包括： 床號、姓名、跌倒評分、安全帶使用、使用前輪椅性能檢查、床椅轉(zhuǎn)移輪子固定、患者體位、患者及陪護對健康教育內(nèi)容知曉、檢查日期、檢查者，作為指標監(jiān)測的原始記錄。

2.8 “C”階段 - 檢查階段

（1）護士落實評估即新流程情況；（2）小組檢查員檢查病區(qū)所有偏癱患者是否準確安全使用輪椅，檢查方法：檢查者通過現(xiàn)場查看及詢問患者和陪護，并記錄；（3）對科室22名護理人員進行考核，考核內(nèi)容包括輪椅使用技術、床椅轉(zhuǎn)移技術、新制定流程、規(guī)范；（4）綜合分析并與改進前數(shù)據(jù)進行對比分析。統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，采用χ2檢驗比較實施前后的變化。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.9 “A”階段 - 處理階段

科室制定并完善了《 偏癱患者入院輪椅安全使用服務流程》，《輪椅安全使用規(guī)范》，《康復醫(yī)學科偏癱患者輪椅管理規(guī)定》，在全科全面督促執(zhí)行，持續(xù)改進。

3 結(jié)果

3.1 FOCUS -PDCA程序?qū)嵤┣昂筝喴伟踩褂煤细衤屎突颊呒芭阕o知識知曉率比較[n(%)]。

表1 實施前后輪椅安全使用合格率和患者及陪護知識知曉率比較[n(%)]

3.2 FOCUS-PDCA 程序?qū)嵤┣昂蟮拱l(fā)生率比較[n(%)]

表2 實施前后跌倒發(fā)生率比較[n(%)]

4 討論

4.1 FOCUS-PDCA 程序更加適合于不良事件分析整改

PDCA 循環(huán)是能使任何一項活動有效進行的一種合乎邏輯的工作程序，特別是在質(zhì)量管理中得到了廣泛應用并獲得了成效[5]。FOCUS-PDCA是對PDCA循環(huán)的進一步細化，將P階段的工作分成 5個具體的步驟開展，是調(diào)查問題與解決問題的有效結(jié)合[6]，是一種主動尋求質(zhì)量改進的行為，能更加深入細致地引導應用者首先去發(fā)現(xiàn)問題、澄清問題并進行根因分析，繼而按照 PDCA 循環(huán)原理計劃實施對策，是對“以患者為中心”提高醫(yī)院服務質(zhì)量的體現(xiàn)，因此，更加適用于對不良事件的整改分析和持續(xù)改進。

4.2 FOCUS-PDCA 程序有利于規(guī)范輪椅管理，降低了偏癱患者輪椅使用跌倒的發(fā)生率

本研究運用 FOCUS-PDCA 程序，判斷導致偏癱患者輪椅使用跌倒的關鍵影響因素，根據(jù)問題組建專業(yè)團隊，深入分析導致偏癱患者輪椅使用跌倒各個環(huán)節(jié)的因素，借助團隊的力量找出問題及影響因素，制訂干預措施，規(guī)范偏癱患者輪椅使用的流程及規(guī)范，對患者入科時評估、健康宣教及培訓有了明確的要求，并對其直至出院未的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，可操作性強，提高預防措施的落實，使輪椅管理更加規(guī)范，從而降低跌倒發(fā)生率。結(jié)果顯示，改進后康復醫(yī)學科無1例類似不良事件發(fā)生。

4.3 康復醫(yī)學科應將輪椅安全管理納入護理安全管理常態(tài)

腦卒中所致的偏癱患者，其淺感覺，本體感覺、肌肉控制能力均受到不同程度的損害，因此偏癱患者的運動和平衡能力障礙或下降。日常生活絕大多數(shù)活動均依賴平衡反應，偏癱患者由于運動功能障礙后平衡和平衡反應發(fā)生障礙而不能獨立保持座位、站立和行走是造成跌倒/墜床最主要的原因之一[7]。在患者安全管理中，對輪椅風險的評估與預防未能得到足夠重視。通過應用FOCUS-PDCA 程序，不僅解決了這一臨床護理安全問題，確保了護理質(zhì)量和安全，而且分析整改到位，措施具體可行，豐富和完善了流程及規(guī)范，效果良好。本研究還提示應將輪椅安全管理應納入康復醫(yī)學科護理安全管理常態(tài)。