江南，趙一，朱陸云，羅雯琪，鞏瑞想，張熠，董璐璐，徐露佳，韓大正

（河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，河南 開(kāi)封）

0 引言

食管癌是全球第八大最常見(jiàn)的癌癥，也是與癌癥相關(guān)的死亡的第六大主要原因[1]，在我國(guó)更是高發(fā)的惡性腫瘤之一，食管癌患者的生存率非常低，2012年，全世界估計(jì)診斷出456,000例新病例,約400,000人死亡，而2018年有超過(guò)500,000例新病例，5年生存率約10%～15%左右，居惡性腫瘤死亡的第 4 位[2]，因?yàn)樵缙诎Y狀不明顯，大多數(shù)患者就診時(shí)已為晚期，進(jìn)行性吞咽困難是其就診時(shí)的主要癥狀，也是晚期并發(fā)癥之一，食管狹窄導(dǎo)致患者進(jìn)食困難，使患者生活質(zhì)量明顯下降，甚至直接危及患者生命。為了打開(kāi)梗阻的食管，通常使用食管支架來(lái)改善進(jìn)食，這也已成為食管癌晚期吞咽困難的主要姑息療法，普通覆膜金屬食管支架可有效緩解食管狹窄，減輕吞咽困難癥狀，改善患者生活質(zhì)量，然而隨著瘢痕纖維增生及收縮、腫瘤組織生長(zhǎng)，食管再梗阻發(fā)生率較高[3]，本研究將對(duì)125I放射性粒子支架與完全覆膜自膨式金屬支架對(duì)中晚期食管癌患者吞咽困難程度的改善、并發(fā)癥發(fā)生率、中位生存時(shí)間臨床療效進(jìn)行比較?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月至2018年9月我院消化內(nèi)科及腫瘤內(nèi)科收治的經(jīng)胃鏡及病理確診為中晚期食管癌的患者56例作為研究對(duì)象，按就診順序隨機(jī)分為兩組，觀察組（125I粒子組）和對(duì)照組（完全覆膜自膨式金屬支架組），每組各28例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理檢查確診為食管癌，并接受放射性食管支架置入術(shù)者；（2）Ⅳ期及部分Ⅲ期食管癌患者（腫瘤侵及主動(dòng)脈及氣管的T4病變）；（3）所有患者Stooler吞咽困難分級(jí)法分級(jí)均≥2級(jí)；（4）患者均自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)法耐受支架置入手術(shù)或拒絕放射性支架置入者；（2）預(yù)期生存期≤3個(gè)月；（3）合并嚴(yán)重的心肺疾病。所有患者均進(jìn)行胃鏡檢查并行病理活檢，證實(shí)為食管癌。其中觀察組28例患者，男22例，女6例，年齡50～85歲，平均（65.35±7.86）歲，TNM 分期：Ⅲ期20例、Ⅳ期8例，腫瘤部位：上段3例、中段21例、下段4例。對(duì)照組28例，男23例、女 5例，年齡 48～84歲，平均（67.85±9.81）歲，TNM 分期：Ⅲ期24例、Ⅳ期4例，腫瘤部位：上段4例、中段19例、下段5例。兩組患者的年齡、性別、TNM 分期、部位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。根據(jù)Stooler吞咽困難分級(jí)法：0級(jí)無(wú)癥狀，能進(jìn)各種食物；1級(jí)偶爾發(fā)生，能進(jìn)軟食；2級(jí)能進(jìn)半流質(zhì)；3級(jí)僅能進(jìn)流質(zhì)食物；4級(jí)不能進(jìn)食，水甚至唾液也不能咽下。性別、年齡、腫瘤TNM分期、病變部位、Stooler吞咽困難分級(jí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2 治療方法

2.1 內(nèi)鏡與材料

內(nèi)鏡采用Pentax EG-2930/2931型纖維胃鏡系統(tǒng)，支架為覆硅膠膜直管型支架系統(tǒng)（南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技股份有限公司）。

2.2 支架置入

所有患者均有同一醫(yī)師完成操作，術(shù)前排除手術(shù)禁忌及完善相關(guān)檢查，首先通過(guò)超細(xì)胃鏡檢查，確定并測(cè)量食管狹窄部位、長(zhǎng)度及程度，根據(jù)測(cè)量結(jié)果選擇合適的食管支架，支架的口側(cè)和肛側(cè)應(yīng)分別超過(guò)腫瘤病變邊緣的2cm，內(nèi)鏡下置入導(dǎo)絲，在內(nèi)鏡觀察下沿導(dǎo)絲置入支架，支架釋放后，行內(nèi)鏡觀察，支架位置可，病變部位無(wú)出血，方退出內(nèi)鏡。兩組患者支架置入方式一樣，共置入支架56個(gè)。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用 SPSS 25.0進(jìn)行處理，所有計(jì)量指標(biāo)均采用（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，應(yīng)用χ2值檢驗(yàn)；P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 支架置入前后吞咽困難緩解率比較

兩組手術(shù)前后吞咽因難 Stooler 分級(jí)比較，兩組術(shù)后1周吞咽因難 Stooler 分機(jī)均明顯下降，緩解率均為 100% ，兩組患者置入后與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05) ，兩組間患者對(duì)比吞咽困難評(píng)分無(wú)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)表 1 。

表1 兩組術(shù)前及術(shù)后1 周吞咽因難 Stooler 分級(jí)比較

4.2 并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者術(shù)后出現(xiàn)出血、胸痛發(fā)生率比較，觀察組稍高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，其中對(duì)照組1例患者支架置入后2周，無(wú)法耐受疼痛，給予支架取出。對(duì)照組食管再狹窄高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后出現(xiàn)出血、胸痛、再狹窄并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

4.3 生存率與中位生存期比較

隨訪1年結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組患者生存率分別為85.71%和64.28%，觀察組顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組患者中位生存期為331.6天，對(duì)照組患者中位生存期為203.8天，觀察組中位生存期明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，見(jiàn)表 3。

表3 兩組生存率及中位生存期比較

5 討論

食管癌仍然是世界范圍內(nèi)與癌癥相關(guān)的死亡的主要原因。由于早期食管癌癥狀較輕微，多表現(xiàn)為胸骨后不適、燒灼感等非特異性癥狀，酷似反流性食管炎等良性病變，不易引起患者重視，患者就診時(shí)多以明顯的吞咽困難癥狀入院，然而此時(shí)病情多已進(jìn)入中晚期，失去了外科根治治療的機(jī)會(huì)，此階段解決患者的食管梗阻，改善進(jìn)食狀況，提高患者生活質(zhì)量，成為整個(gè)診療環(huán)節(jié)中的重中之重，使用食管支架解決吞咽困難仍然是那些無(wú)法手術(shù)的食管惡性腫瘤患者的當(dāng)前主要姑息治療選擇，食管覆膜支架置入不僅可以迅速解決食管機(jī)械梗阻，緩解患者吞咽困難癥狀，而且覆膜支架對(duì)食管潰瘍、食管-氣管瘺具有一定的預(yù)防與治療作用，但對(duì)食管癌本身無(wú)任何治療作用，無(wú)法阻止腫瘤組織生長(zhǎng)，遠(yuǎn)期再狹窄率較高，最近幾年，粒子支架在臨床應(yīng)用不斷擴(kuò)大，有研究證明，粒子支架中的125I粒子能對(duì)食管腫瘤組織持續(xù)內(nèi)放療，且半徑為2 cm的輻射范圍既能形成對(duì)腫瘤區(qū)域高劑量的放療。可減少腫瘤病灶周?chē)艿男纬?，阻斷腫瘤細(xì)胞 DNA 的復(fù)制過(guò)程[4]，又不會(huì)對(duì)組織造成明顯損傷，放射性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率低。

本研究中，兩組患者分別置入支架后，吞咽困難分級(jí)均明顯下降，相較術(shù)前均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨訪1年后，對(duì)照組食管再狹窄率明顯高于觀察組，考慮可能是觀察組中放射性粒子有延緩腫瘤組織生長(zhǎng)的作用，但兩組患者出血、胸痛并發(fā)癥無(wú)明顯差異，通過(guò)隨訪，對(duì)照組患者1例因嚴(yán)重胸痛無(wú)法耐受，2周后行支架取出術(shù)，后死于惡病質(zhì)，5例死于心血管意外，1例死于消化道大出血，3例死于腦血管意外；觀察組患者2例死于惡病質(zhì)，2例死于心腦血管意外，結(jié)果顯示觀察組生存率、中位生存期均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從這一結(jié)果中顯示，食管癌患者的生存時(shí)間延長(zhǎng)可能得益于放射性支架的置入。

綜上所述，食管內(nèi)放置支架對(duì)中晚期食管癌患者吞咽困難有很好的療效，食管內(nèi)置入放射性支架可以較長(zhǎng)時(shí)間的緩解中晚期食管癌患者吞咽困難癥狀，效果優(yōu)于普通金屬覆膜支架，可一定程度降低術(shù)后食管再狹窄率，而且可延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，提高患者生存率，在今后的臨床工作中有一定的推廣價(jià)值。