鄭俊峰

（臨汾市人民醫(yī)院泌尿外科，山西 臨汾）

0 引言

精索靜脈曲張（varicocele，VC）是男性常見病，發(fā)病率10%-15%，好發(fā)于青壯年，多發(fā)生在左側(cè)，可引起患側(cè)陰囊墜脹、疼痛等不適，還可影響睪丸功能和精液質(zhì)量，甚至睪丸萎縮。另外，不育患者中，精索靜脈曲張患者約占30%-40%[1]。臨床上的治療方式主要還是以外科手術(shù)為主，而且手術(shù)方式較多，有傳統(tǒng)的開放手術(shù)，腹腔鏡下手術(shù)，顯微鏡下手術(shù)等。而隨著微創(chuàng)治療理念的更新、設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展，許多醫(yī)院開始進(jìn)行腹腔鏡和顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)，我院從2014年底開始開展腹腔鏡和顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)，對(duì)兩種術(shù)式進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)臨床效果。現(xiàn)總結(jié)臨床資料，分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年7月至2019年6月我院收治的精索靜脈曲張患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)查體、彩超診斷為原發(fā)性精索靜脈曲張；僅為左側(cè)；曲張的分度[2-3]為臨床型VCⅠ度及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查為繼發(fā)性精索靜脈曲張的患者；年齡>50歲；合并鞘膜積液；低蛋白血癥；肝腎功能異常；復(fù)發(fā)性精索靜脈曲張的患者；左側(cè)腹股溝區(qū)手術(shù)史；左側(cè)陰囊手術(shù)史；附睪炎、睪丸炎病史；合并心肺疾病、糖尿病。入選118例患者，年齡12-49 歲，平均（22.5±4.8）歲。精索靜脈曲張病程1周至8年，平均（13.2±5.4）月。未婚88人，已婚未育11人(其中2人因婚后未育，查精液異常)，已婚已育19人。發(fā)現(xiàn)左側(cè)陰囊下垂但無自覺癥狀3例，通過體檢發(fā)現(xiàn)34例，左側(cè)陰囊墜脹疼痛81例。彩色多普勒超聲檢查左側(cè)精索靜脈直徑在 0.23cm-0.55cm，平均（0.35±0.05）cm，其中（0.23cm-0.3cm）46例，（0.31cm-0.4cm）54例，（0.41cm-0.5cm）12例，（>0.5cm）6例。

將入選的118例患者隨機(jī)分為兩組：顯微鏡組和腹腔鏡組，每組各59例。顯微鏡組中，患者年齡13-49歲，平均（23.6±3.2）歲。臨床型VCⅠ度10例，臨床型VCⅡ度14例，臨床型VC Ⅲ度35例。腹腔鏡組中，患者年齡12-46歲，平均（21.9±2.9）歲。臨床型VCⅠ度8例，臨床型VC Ⅱ度21例，臨床型VC Ⅲ度30例。兩組患者一般臨床資料（年齡、病程、曲張分度）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

腹腔鏡組 ：

全身麻醉，患者平臥位，常規(guī)消毒鋪單，取臍下緣切口約1cm，以布巾鉗充分提起切口兩側(cè)皮膚，刺入氣腹針，建立CO2人工氣腹，壓力設(shè)定為12～14 mmHg。拔除氣腹針，插入10mm Trocar，置入腹腔鏡，觀察腹腔內(nèi)情況，直視下于麥?zhǔn)宵c(diǎn)和反麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別做1.0cm、0.5cm切口，分別置入10mm、5mm Trocar。患者改頭低腳高位，鏡下尋找左側(cè)內(nèi)環(huán)口，在內(nèi)環(huán)口上方找到精索血管，切開后腹膜，游離精索，鏡下仔細(xì)辨認(rèn)靜脈、動(dòng)脈、淋巴管，分離出曲張的精索內(nèi)靜脈，以Hem-o-lok雙重夾閉。查無明顯活動(dòng)性出血，清點(diǎn)紗布、器械無誤后，放出腹腔內(nèi)氣體，拔出各Trocar，縫合各切口，結(jié)束手術(shù)。

1.3 顯微鏡組

腰麻，患者平仰臥位，常規(guī)消毒鋪無菌單，取左腹股溝外環(huán)口下斜切口長約2cm，切開皮膚、皮下組織及各層筋膜，電刀止血。顯露精索，游離后以細(xì)濕紗條牽引。更換顯微器械，調(diào)整顯微鏡，在10倍手術(shù)顯微鏡下先分離結(jié)扎精索外靜脈。逐層打開精索外筋膜、提睪肌及精索內(nèi)筋膜，保護(hù)好輸精管和伴隨動(dòng)脈，仔細(xì)辨認(rèn)睪丸動(dòng)脈、淋巴管和精索內(nèi)動(dòng)脈。將精索內(nèi)靜脈逐個(gè)游離，以5-0絲線雙重結(jié)扎后切斷。檢查無出血后，清點(diǎn)紗布器械無誤，還納精索，檢查精索無扭轉(zhuǎn)，可吸收線逐層縫合關(guān)閉切口。

1.4 觀察指標(biāo)與隨訪

收集手術(shù)、住院、術(shù)后近期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、費(fèi)用。術(shù)后一周切口愈合情況、陰囊水腫、附睪炎、睪丸鞘膜積液等發(fā)生情況。術(shù)后3個(gè)月門診隨訪，評(píng)估患者陰囊不適改善情況，復(fù)查彩超觀察睪丸體積變化、睪丸鞘膜積液、VC持續(xù)存在/復(fù)發(fā)等。

以睪丸萎縮指數(shù)[4]>15%判定為睪丸萎縮，萎縮指數(shù)=（右側(cè)睪丸容積-左側(cè)睪丸容積）/右側(cè)睪丸容積×100%。睪丸容積的計(jì)算公式[5]:睪丸容積(mL) = 睪丸長度(mm)×寬度(mm)×厚度(mm)×0.71。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s* MERGEFORMAT）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、總費(fèi)用比較

顯微鏡下手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間明顯長于腹腔鏡下手術(shù)組（P＜0.05）, 住院天數(shù)、費(fèi)用明顯低于腹腔鏡下手術(shù)組（P＜0.05），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、總費(fèi)用對(duì)比（±s）

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、總費(fèi)用對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）住院天數(shù)（d） 費(fèi)用（元）顯微鏡組 59 73.2±5.3 4.6±0.7 6368.2±213.5腹腔鏡組 59 42.6±4.1 6.7±1.2 9243.3±401.3 t -- 20.714 -14.152 -32.457 P -- <0.01 <0.01 <0.01

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、癥狀改善率、VC 持續(xù)存在情況比較

術(shù)后1周復(fù)查，顯微鏡組有1例切口脂肪液化、1例切口感染導(dǎo)致延遲愈合，腹腔鏡組有1例切口脂肪液化導(dǎo)致延遲愈合，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3例患者經(jīng)定期消毒換藥、抗感染治療后均愈合。術(shù)后3月復(fù)查，腹腔組有1例出現(xiàn)睪丸鞘膜積液，顯微鏡組無，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均無陰囊水腫、附睪炎、睪丸萎縮。顯微鏡組中，1例患者術(shù)前彩超左精索靜脈直徑0.35cm，術(shù)后3月復(fù)查為0.21cm；腹腔鏡組中，有2例患者術(shù)前彩超左精索靜脈直徑分別為0.4cm、0.31cm，術(shù)后3月復(fù)查分別為0.2cm、0.22cm，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。顯微鏡組患者陰囊不適改善率（92.3%）高于腹腔鏡組（81.0%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、癥狀改善率、VC 持續(xù)存在情況對(duì)比 例（%）

3 討論

精索靜脈曲張（varicocele，VC）是指精索靜脈血流淤積而造成精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的異常血管擴(kuò)張、迂曲和伸長[6]，可導(dǎo)致陰囊墜脹、疼痛等不適、進(jìn)行性睪丸功能減退、精液異常、睪丸萎縮及不育等。原發(fā)性VC的治療要綜合患者靜脈曲張程度、有無臨床癥狀、伴或不伴不育或精液質(zhì)量異常，以及有無其他并發(fā)癥等情況來考慮。通常對(duì)于臨床型多建議手術(shù)。對(duì)于年輕患者，亞臨床型的檢測(cè)精液質(zhì)量，如果精液質(zhì)量差，則手術(shù)治療。

手術(shù)治療精索靜脈曲張的理論基礎(chǔ)是精索靜脈曲張存在血液反流，利用結(jié)扎精索內(nèi)靜脈可有效地阻止這種反流。睪丸和附睪的靜脈血通過輸精管靜脈等側(cè)支循環(huán)回流，解除了精索靜脈血流淤滯狀態(tài)，糾正了睪丸代謝紊亂，使精子質(zhì)量得以好轉(zhuǎn)，陰囊不適也得到緩解[7]。VC的手術(shù)方法包括傳統(tǒng)開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、顯微外科手術(shù)及介入栓塞術(shù)等。傳統(tǒng)開放手術(shù)由于并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率相對(duì)較高，正逐步被微創(chuàng)手術(shù)取代。腹腔鏡下手術(shù)分腹膜內(nèi)途徑、腹膜外途徑，集束結(jié)扎、高選擇性結(jié)扎，傳統(tǒng)腹腔鏡和單孔腹腔鏡等。顯微鏡下手術(shù)根據(jù)切口位置不同分為經(jīng)腹膜后途徑、腹股溝途徑、腹股溝下途徑等。目前臨床上多采用腹腔鏡下經(jīng)腹腔精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)和顯微鏡下精索靜脈低位結(jié)扎術(shù)。腹腔鏡下的優(yōu)勢(shì)有：利用放大和高清成像技術(shù)、血管清晰可辨；結(jié)扎位置高、避免損傷輸精管及其動(dòng)靜脈；可以同時(shí)處理雙側(cè)精索靜脈曲張、更微創(chuàng)。顯微鏡下精索靜脈低位結(jié)扎解剖層次淺、易于顯露，在10倍顯微鏡下，視野十分清晰，能更精確地辨認(rèn)出動(dòng)脈、靜脈和淋巴管，能夠有效結(jié)扎除了輸精管靜脈以外的所有靜脈[8]。減少了腹腔鏡手術(shù)氣腹相關(guān)并發(fā)癥等，切口少而小，恢復(fù)快；切口位置低，不影響美觀，而且費(fèi)用更低，被許多學(xué)者推薦成為“金標(biāo)準(zhǔn)”[9-10]。我院從2014年底開始開展腹腔鏡和顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)，通過本研究顯示，顯微鏡組手術(shù)時(shí)間雖然明顯長于腹腔鏡組，但住院時(shí)間和費(fèi)用低于腹腔鏡組。陰囊不適改善率、睪丸鞘膜積液發(fā)生率、VC持續(xù)存在率均優(yōu)于腹腔鏡組。本研究的局限在于隨訪的時(shí)間較短，沒有在術(shù)后6個(gè)月后再次評(píng)估以了解精索靜脈曲張的復(fù)發(fā)情況。今后需要大樣本、長時(shí)間隨訪以獲得更詳細(xì)的信息。

綜上所述，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)的治療效果要優(yōu)于腹腔鏡下手術(shù)，所需的設(shè)備器械相對(duì)簡單，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)少，恢復(fù)快、住院時(shí)間短，應(yīng)當(dāng)向更廣的范圍進(jìn)行推廣。另外，此術(shù)式需要術(shù)者進(jìn)行相應(yīng)的顯微外科手術(shù)技巧培訓(xùn)，在熟練的基礎(chǔ)上可逐步形成日間手術(shù)模式。