馬恩茂，徐思成

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆）

0 引言

呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）是急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的常見并發(fā)癥，常導(dǎo)致敗血癥、多器官功能衰竭而死亡[1]。氣管插管是呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)生的主要因素，呼吸機輔助氣流將病原菌向氣管遠端移動，而氣道的自潔清除作用由于氣管纖毛運動減少和咳嗽能減弱導(dǎo)致受損[2]。ARDS患者常因呼吸困難而導(dǎo)致氣管插管、機械輔助通氣而增加VAP的發(fā)生。重癥監(jiān)護室機械通氣患者一般約23%至50%的患者發(fā)生VAP[3]。而ARDS患者由于嚴重氣體交換受損、嚴重炎癥和肺泡受損，而導(dǎo)致更高的VAP發(fā)生率。ARDS根據(jù)病因一般分類為肺源性ARDS和肺外源性ARDS。肺源性ARDS則主要以肺泡上皮的直接肺損傷為主，肺外源性ARDS以破壞血管內(nèi)皮為主[4]。肺源性ARDS致病因素主要有肺炎、吸入、有毒氣體、淹溺等，肺外源性ARDS致病因素主要包括膿毒血癥、創(chuàng)傷、胰腺炎等疾病[5]。本研究探討關(guān)于肺外源性ARDS患者VAP病例病原菌構(gòu)成及致病危險因素。

1 對象與方法

1.1 對象

納入2009年9月至 2019年9月之間某綜合ICU進行機械通氣的急性呼吸窘迫綜合征患者，并確診為肺外源性ARDS。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)，ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012柏林新標(biāo)準(zhǔn)。⑵成年患者。⑶致病因素為肺外源性。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡<18歲。⑵不符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)。⑶妊娠患者。⑷致病因素為肺源性。⑸不能明確判斷致病因素的患者。⑹發(fā)病前存在其他免疫功能障礙患者。根據(jù)患者是否發(fā)生呼吸機相關(guān)肺炎，分為VAP組及非VAP組。共男39 例，女36 例。年齡18 -88歲 ，所有患者機械通氣時間2天-136天?；颊咴l(fā)病包括腦血管疾病22例，腦外傷20例，腹部創(chuàng)傷19 例，重癥胰腺炎8例，膿毒血癥6例。其中VAP組36例，非VAP組39例，兩組性別及年齡均無差異（P＞0.05）。

1.2 方法

采用回顧性分析的辦法對2009年9月-2019年9月之間某綜合ICU進行機械通氣的肺外源性ARDS患者75例臨床資料進行分析。收集包括年齡、性別、痰液細菌培養(yǎng)結(jié)果、住院時間、ICU住院時間、有創(chuàng)機械通氣時間等資料。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料采用t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗標(biāo)a=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組間比較采用獨立t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 75 例肺外源性ARDS

患者發(fā)生呼吸機相關(guān)肺炎36例（48%）。36例呼吸機相關(guān)肺炎患者病原菌檢出42株。其中包括革蘭陰性菌40株（95.24%），革蘭陽性菌1株（2.38%），真菌1例（2.38%）。其中革蘭陰性菌中主要以鮑曼不動桿菌為主（59.52%）及肺炎克雷伯菌（21.43%），銅綠假單胞菌5（11.9%）。革蘭陽性菌為金黃色葡萄球菌1株（2.38%）。真菌1株（2.38%）。見表1。

2.2 肺外源性ARDS患者發(fā)生呼吸機相關(guān)肺炎的危險因素和患者的住院天數(shù)、ICU住院天數(shù)、氣管插管天數(shù)（包括氣管切開術(shù)后時間）相關(guān)，均P＜0.05。見表2。

表1 肺外源性ARDS 呼吸機相關(guān)肺炎病原菌的分布構(gòu)成（%）

表2 肺外源性ARDS 呼吸機相關(guān)肺炎危險因素

3 討論

ARDS患者因病情嚴重，中重度ARDS常有更高的死亡率，需呼吸機輔助通氣，氣管插管后呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率高，導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥。需要胃造瘺，及長期約束，并發(fā)譫妄，嚴重肌病，多發(fā)性神經(jīng)病，以及繼發(fā)性醫(yī)院感染。急性呼吸窘迫綜合征的慢性不良后果還包括肺纖維化、氣管切開術(shù)插管引起的氣管狹窄、肺功能下降、認知障礙和記憶喪失、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、抑郁、焦慮、肌肉無力、動態(tài)功能障礙[6]。研究顯示，機械通氣患者氣管切開、機械通氣時間大于7天、口腔護理次數(shù)、未使用聲門下分泌物引流、APACHEⅡ評分（急性生理和慢性健康評分）、抗生素聯(lián)合使用等均是VAP發(fā)生的獨立危險因素[7-8]。張秋萍等研究發(fā)現(xiàn),患者的年齡大于等于60歲、插管前已經(jīng)昏迷、機械通氣時間大于等于5天、存在反流誤吸和血清白蛋白小于40 g/L等是腦外傷后機械通氣患者發(fā)生VAP的獨立危險因素[9]。陳翠等發(fā)現(xiàn)腦卒中VAP的發(fā)生與高齡、合并慢性基礎(chǔ)病、吞咽功能障礙、低GCS評分（格拉斯哥昏迷指數(shù)評分,）及高APACHEⅡ評分、鎮(zhèn)靜及抑酸劑應(yīng)用使用有關(guān)[10]。而氣道濕化則與呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生無關(guān)[11]。

本研究75例ARDS患者中VAP的發(fā)生率為48%。36例患者痰液標(biāo)本細菌培養(yǎng)共檢出42株細菌，其中革蘭陰性細菌占95.24%，鮑曼不動桿菌及肺炎克雷伯、銅綠假單胞菌占據(jù)了90%以上。革蘭陽性菌僅培養(yǎng)出1株（2.38%）。真菌1株（2.38%）。肺外源性ARDS患者VAP組相對與非VAP組，住院天數(shù)及ICU住院天數(shù)及氣管插管天數(shù)明顯延長。研究表明，

有研究顯示VAP的發(fā)生不增加患者的死亡率[12]，但均增加患者住院天數(shù)及住院費用。高敏等一項對ARDS患者機械通氣患者下呼吸道感染病原菌進行分析顯示，病原菌的構(gòu)成以革蘭陰性桿菌為主，占74.20%，其中革蘭陰性桿菌以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌為主[13]。和本研究病原菌構(gòu)成基本一致。研究表明，VAP的出現(xiàn)會導(dǎo)致呼吸機使用時間延長、住院時間增長、并發(fā)癥增加、病死率升高及醫(yī)療成本的增加[14]。VAP的發(fā)生同時多伴隨多耐藥菌的產(chǎn)生，導(dǎo)致抗生素選擇困難，增加患者的救治難度[15]。

目前針對VAP的預(yù)防，認為減少有創(chuàng)機械通氣時間、加強口腔護理、加強聲門下分泌物的清理等可能有效[16]。仰臥位機械通氣可能教俯臥位通氣更能減少ARDS機械通氣患者VAP的發(fā)生率[17]。患者的營養(yǎng)狀況及免疫功能可能也是影響患者VAP發(fā)生率的重要因素，倪娟等研究發(fā)現(xiàn)早期腸內(nèi)營養(yǎng)能改善ICU呼吸機相關(guān)肺炎患者的營養(yǎng)狀況及免疫功能,減少患者的住院時間、機械通氣時間和機械通氣患者不良反應(yīng)的發(fā)生,且臨床效果顯著[18]。需要長時間呼吸機輔助通氣的患者，因經(jīng)口腔氣管插管長期滯留導(dǎo)致氣管狹窄、黏連、氣管食管瘺等并發(fā)癥，需氣管切開，氣管切開時間可能也對VAP的產(chǎn)生一定影響，有研究發(fā)現(xiàn)外傷性腦損傷患者入院后6天內(nèi)進行氣管切開造口術(shù)能有效減少住院時間及重癥監(jiān)護時間,同時也能減少VAP的產(chǎn)生率[19]。目前對于機械通氣患者，若無禁忌癥，一般采取床頭抬高30°可明顯減少及預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生，但也有研究采取床頭抬高45°能減少呼吸機相關(guān)的發(fā)生，療效優(yōu)于半臥位[20]。長時間的有創(chuàng)機械通氣使用導(dǎo)致呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生，meta分析顯示有創(chuàng)呼吸機序貫無創(chuàng)機械通氣可減少呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生率[21]，同時可減少機械通氣時間。機械通氣是治療ARDS的重要手段,但其引起呼吸機相關(guān)性肺損傷( VILI)、呼吸機相關(guān)性膈肌功能障礙( VIDD)等并發(fā)癥，嚴重影響患者預(yù)后，在機械通氣過程中能否保留自主呼吸一直是一個富有爭議的話題，有學(xué)者表示保留自主呼吸( SB )可改善ARDS 患者通氣血流比( V/Q)，改善ARDS氧合同時減少呼吸機相關(guān)并發(fā)癥，包括VAP的發(fā)生[22]。

本研究也同時存在一些缺陷，呼吸機相關(guān)肺炎一直作為呼吸機相關(guān)感染并發(fā)癥的主要監(jiān)控手段和指標(biāo),但因其標(biāo)準(zhǔn)可能因其主觀性大導(dǎo)致較大誤差，而具有較大的爭議[23]。同時采用患者采集的痰液可能導(dǎo)致VAP病原菌檢出率過低，而影響VAP的診斷。也有報道顯示支氣管肺泡灌洗可能提高病原菌檢出率[24]，但均無法顯著提高VAP的診斷，肯能需要等待具有更有特異性及敏感性的診斷方法來提高VAP的確診率，從而改善患者預(yù)后。