張小霞，周顧

（1.廣東省和平縣人民醫(yī)院康復科，廣東 河源；2.廣東省和平縣人民醫(yī)院中醫(yī)科，廣東 河源）

0 引言

肩手綜合征（Shoulder hard Svndrome，SHS）另名反射性交感神經營養(yǎng)不良，以肩痛、前臂浮腫和疼痛（手指被動屈曲時加?。?、皮溫增高等為典型癥狀，消浮腫消退后上肢肌肉萎縮，乃至肢體處于強迫姿勢而出現固定攣縮畸形[1]。以45歲至78歲的腦卒中患者最常發(fā)病，嚴重影響患者的功能恢復和醫(yī)治信心，對卒中后的康復造成消極影響。根據臨床表現，SHS分為三期，I期(急性期)僅出現疼痛和活動受限等癥狀，Ⅱ期(后期)X線提示骨質改變，Ⅲ期(后遺癥期)可無疼痛，但永久喪失關節(jié)活動功能，上肢固定畸形[2]。Ⅱ期、Ⅲ期器質性病變嚴重，病情無法逆轉，往往喪失治療價值，故應在 I 期( 急性期) 盡早干預腦卒中后SHS。

當前無治療腦卒中后SHS的統一方案，因缺乏明確性和系統性而無最佳方法?？祻陀柧?、中藥及針灸在治療腦卒中后SHS能發(fā)揮優(yōu)勢，故《中國腦卒中康復治療指南》主張中西結合治療。腦卒中后SHS在中醫(yī)理論上屬于痹證范疇，因中風后導致氣虛血瘀、風邪阻絡而發(fā)病，治療需以益氣活血、散瘀活絡為主。方源清代王清任《醫(yī)林改錯·卷下·癱痿論》的補陽還五湯能補氣活血通絡，主治中風、中風后遺癥，方劑中黃芪可大補元氣，養(yǎng)血、活血、通絡，與其他藥合用可使補氣不留邪，活血不傷正[3,4]。早有研究證明，針灸尤其是與康復訓練聯合使用時，在提高肢體功能方面療效獨特。針灸方法有普通針刺法、溫針法、電針和特殊針刺法，特殊針刺法常用的有浮針、梅花針、平衡針、巨刺法、全經針等[5]。平衡針刺法建立在中醫(yī)心神調控學說與西醫(yī)神經調控學說的理論基礎上，以針灸調控大腦中樞系統平衡，依靠機體自我修復能力達到治愈疾病的目的[6]。具有取穴少、不留針、用時短的特點。中藥方劑聯合針灸治療契合中醫(yī)內外兼治的理念，但補陽還五湯聯合平衡針刺治療應用于SHS的研究甚少報道。

本課題探究加味補陽還五湯聯合平衡針刺治療腦卒中后SHSⅠ期的臨床治療效果及安全性，為中西醫(yī)結合治療腦卒中后SHS提供新的循證依據。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2020年1月至2022年1月本院收治的腦卒中后SHSⅠ期患者60人，隨機分為對照組和實驗組，每組30人。診斷標準：①西醫(yī)診斷標準[7，8]：患肩及上肢疼痛，關節(jié)活動受限，肩、前臂、手浮腫，手背腫脹為甚；手指關節(jié)屈伸障礙，被動活動引發(fā)劇痛；皮膚紅、皮溫高、皮膚汗多。顱腦CT或MRI符合腦梗死或腦出血。肩部及上肢有上述癥狀，X線掃描未見骨質改變。②中醫(yī)符合氣虛血瘀證[9]：肢體疲軟，半身不遂，偏身感覺障礙，肢體腫脹，少氣怠言，氣短無力，偏舌語不利，舌質暗淡、苔薄白，脈細緩。納入標準：符合診斷標準；年齡45歲至78歲，不分男女；腦卒中后≤3月；一般情況穩(wěn)定，能配合治療；獲得知情同意。排除標準：外傷或腫瘤等致腦損害者；卒中前已出現或骨骼病、其他原因導致SHS者；凝血功能異常；精神障礙者；孕期、哺乳期女性；有藥物過敏史者，抗拒中藥、針灸治療者；治療期間采用其他方法或影響實驗觀察者。統計患者一般資料（包括年齡、性別、血壓、血糖、血脂等），要求實驗組和對照組之間一般資料無顯著差別，即P＞0.05，無統計學差異，可以進行比較。

1.2 方法

實驗組及對照組均行一般基礎治療及康復訓練?；A治療包括治療腦卒中原發(fā)病、控制基礎疾病 ( 降血壓、調血糖、降血脂)。康復訓練：①松動肩部：患者健側臥位，治療醫(yī)師一手托住患側肩峰，另一手定住肩胛下角，均勻用力緩推肩胛骨，順時針、逆時針各旋轉10次；②被動運動：旋轉、擺動指間關節(jié)、腕關節(jié)、肘關節(jié)、肩關節(jié)，動作輕柔，不產生疼痛，每個關節(jié)5分鐘；③主動運動：囑患者做Bobath握手上舉動作及主動聳肩動作，每次10分鐘?？祻陀柧毭咳兆?次。

對照組在此基礎上加用加味補陽還五湯聯合平衡針刺治療。加味補陽還五湯組方：黃芪60g，伸筋草、生地黃、當歸、紅花、川芎、赤芍、桃仁各10g，地龍9g。手臂浮腫者，加茯苓、冬瓜皮各15g，澤瀉 10 g；血瘀者，加三七 10g；疼痛者，加細辛 3g，制草烏、延胡索各10g；感覺麻木者，加威靈仙、秦艽各10g。煎水為200mL，每日1劑，早晚服用。平衡針刺方法：針選28號3寸毫針，穴取偏癱穴、肩痛穴、膝痛穴等三穴，偏癱穴定位健側耳尖上1寸處，快速進針，局部感酸、麻、脹為宜；肩痛穴定位健側足三里下2寸、偏外1寸處，快速進針后加以提插手法，出現向足部放射的觸電樣針感、足部出現麻脹，若針感上傳到肩部最佳；膝痛穴定位健側曲池穴外1寸處，進針后出現麻脹針感并往外放射。以上穴位均不留針，每日1次，每次30分鐘。

1.3 觀察指標

1.3.1 一般資料。包括患者年齡、性別、血壓、血糖、血脂等。

1.3.2 肩手活動障礙程度、上肢功能以及肩膀疼痛情況評估。肩手活動障礙程度：應用肩手綜合征評估量表 ( Shoulder hand syndrome scale，SHSS)，總分14 分，分數越高提示活動障礙越重。上肢功能評分：采用Fugl-Meyer上肢功能評分表（Fugl－Meyer Assessment，FMA）評估患肢功能，上肢肢體總評分為66分，分數越低提示上肢功能越差。疼痛評分：采用視覺模擬評分表（Visual Analogue Scores，VAS）評估患肢疼痛程度，滿分10分，評分越高表示疼痛感越強。臨床療效評價[10]，顯效：浮腫、疼痛消退，皮膚色澤、溫度正常，關節(jié)活動受限改善；有效：浮腫、疼痛明顯好轉，膚色稍變正常，關節(jié)活動障礙部分改善；無效：腫脹、疼痛及關節(jié)活動障礙無好轉甚至加劇，膚色無改變?？傆行?顯效率+有效率。

1.3.3 安全性評估。測量患者的體重、心率等；檢查心電圖；行血常規(guī)、大小便常規(guī)等檢查；檢測肝功能、腎功能、血沉、C-反應蛋白等；了解患者有無出現副反應。

1.4 統計學方法

本研究采用SPSS 23.0統計軟件進行統計學處理。對正態(tài)分布或近似正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差(Mean±SD)表示，正態(tài)分布的兩獨立樣本比較采用t檢驗（方差齊）或t檢驗（方差不齊），呈非正態(tài)分布分布的兩獨立樣本或多組獨立樣本的組間比較采用非參數統計方法的秩和檢驗(Wilcoxon檢驗)；計數資料用百分比表示，比較兩個或多個發(fā)生率或結構比之間是否存在差異，采用卡方檢驗。概率(Probability)P＜0.05具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

實驗組總的有效率顯著高于對照組(86.67% vs 43.33%) ，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組SHSS、FMA、VAS 評分比較

實驗組與對照組治療前的SHSS評分、VAS評分、FMA評分比較，差異皆無統計學意義(P＞0.05) 。治療后，實驗組與對照的SHSS評分、VAS 評分均較治療前減小，FMA評分均較治療后增大，差異均有統計學意義(P＜0.05) 。治療后，實驗組的SHSS評分、VAS評分明顯小于對照組，FMA評分明顯大于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05) 。見表2。

2.3 兩組患者治療前后行血常規(guī)、小便常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、腎功能、血沉、C-反應蛋白等生化檢驗以及行心電圖檢查等未見明顯異常。實驗組與對照組在治療過程中未發(fā)現明顯的不良反應。

3 討論

肩手綜合征（SHS）可以是原發(fā)疾病，也可以是因其他因素而導致的疾病[11]，以腦卒中后出現SHS最常見。全球每年約有1600萬人發(fā)生腦卒中[12]，卒中后患者常出現運動障礙，30%存在上肢功能障礙[13]。腦卒中后SHS是多種因素共同作用的結果[1]，如神經源性損傷、交感神經系統功能障礙、炎癥反應以及周圍性損傷等。SHS臨床分為三期，對SHS進行治療，應在I至Ⅱ期進行[14]。西醫(yī)方法治療腦卒中后SHS，一般以改善腦功能及鎮(zhèn)痛、消腫等對癥治療，總有效率欠佳[15-17]?？祻陀柧毷钱斍爸委熌X卒中后SHS的重要方式，在緩解癥狀、改善關節(jié)活動障礙、促進肢體功能恢復等方面發(fā)揮作用，該治療方案目前已廣泛應用于臨床。規(guī)范的肢體體位擺放，能夠減輕關節(jié)屈曲對神經和血管的壓迫，改善局部血運，從而促進患者上肢運動功能恢復。研究[18]顯示，對腦卒中后SHS采取康復訓練干預可明顯提高治療效果，改善患者生活質量。中醫(yī)認為腦卒中后SHS為“風癱”、“痹癥”，因風痰阻絡、氣血運行不暢、機體受損而導致手部腫脹、疼痛以及關節(jié)活動受限等。氣滯血瘀、濕瘀互結、肝腎虧虛是引發(fā)腦卒中早期SHS的重要病機，治療可行祛邪通脈法，如通絡活血湯[19]、益氣活血湯[20]、補陽還五湯[21]等方劑。中藥內服外，中藥熏洗或熏蒸等可使藥物直接作用于皮膚，改善微循環(huán)及細胞內環(huán)境，促進炎癥吸收，達到解痙止痛及消腫的效果[22,23]。

針灸具有通經活絡、改善微循環(huán)作用，能恢復患肢運動功能，是治療腦卒中后SHS的重要手段。針灸操作簡便、不良反應少，療效顯著，常與康復訓練聯合應用于臨床[24-28]。應用特殊的針灸手法，治療SHS亦效果顯著，且優(yōu)于普通針刺法，比如浮針[29]、梅花針[30]、平衡針[6]、巨刺法[31]、全經針[4]等。針灸治療講究傳統經驗和個人技巧，進針手法、選穴各有流派，針刺強度、頻率各有不同，目前缺乏高質量的多中心、隨機對照臨床研究來提供進一步的循證支持。一項Meta分析表明，針灸療法聯合康復治療對輕度SHS的腦卒中患者的運動功能、疼痛緩解和日常生活活動似乎是有效的，但證據的低確定性降低了我們對向臨床實踐提出建議的信心[32]。

表2 兩組SHSS、FMA、VAS 評分比較(分，±s)

表2 兩組SHSS、FMA、VAS 評分比較(分，±s)

注：與對照組治療后比較，*P＜0.05；與同組治療前比較，#P＜0.05。

組別 例數 SHSS FMA VAS治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后實驗組 30 7.58±1.52 3.21±1.33*# 26.32±2.14 39.75±1.69*# 6.54±2.12 2.53±1.56*#對照組 30 7.63±1.43 5.32±1.15# 26.56±1.89 31.45±1.75# 6.62±1.98 4.12±1.74#

平衡針刺治療是建立在中醫(yī)的心神調控學說與西醫(yī)的神經調控學說理論基礎上，意指通過針灸調控大腦中樞系統平衡，依靠患者自身修復達到治療的目的[6]。具有取穴少、時間短、不留針的特點，療效可靠。中藥方劑聯合針灸治療契合中醫(yī)內外兼治的理念。本研究結果顯示，在一般治療、康復訓練的基礎上加用加味補陽還五湯聯合平衡針刺治療能夠顯著提高腦卒中后SHSⅠ期的療效，改善關節(jié)活動障礙，減輕水腫、緩解疼痛，效果優(yōu)于一般治療組及單純康復治療，臨床療效顯著，且安全，值得在臨床推廣。