葉長華，王偉，潘煥濱，黃鳳琴

（南部戰(zhàn)區(qū)海軍第一醫(yī)院麻醉科，廣東 湛江）

0 引言

近年來，隨著運(yùn)動醫(yī)學(xué)的發(fā)展，肩關(guān)節(jié)手術(shù)逐年增多，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切口小，損傷輕，恢復(fù)快，正逐漸替代傳統(tǒng)開放式手術(shù)[1]。我院脊柱關(guān)節(jié)科行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)常規(guī)采取側(cè)臥位并持續(xù)牽引患側(cè)上肢，加之術(shù)中大量液體持續(xù)沖洗關(guān)節(jié)腔，常使手術(shù)部位局部及鄰近組織水腫，皮溫下降，且有喉頭或聲門水腫引起上呼吸道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)，因此清醒狀態(tài)下的單純臂叢神經(jīng)阻滯已不能滿足手術(shù)需要。單純?nèi)砺樽黼m可滿足手術(shù)要求，也有用藥量大，循環(huán)波動大，蘇醒延遲以及術(shù)后疼痛劇烈等缺陷，臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉可優(yōu)勢互補(bǔ)，減少全麻藥物用量同時(shí)提供較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[2]。有研究表明，使用較低濃度羅哌卡因行臂叢神經(jīng)阻滯，在滿足手術(shù)鎮(zhèn)痛的同時(shí)減少運(yùn)動神經(jīng)阻滯，患者可在連續(xù)感覺運(yùn)動分離的狀態(tài)下行早期主動的功能鍛煉，防止再次粘連，可以獲得較舒適的術(shù)后體驗(yàn)[3]，而濃度較高的羅哌卡因可以完全阻滯各種神經(jīng)傳導(dǎo)，患者術(shù)后不能自主運(yùn)動，舒適度降低，個(gè)別患者甚至有丟失手臂的錯(cuò)覺，進(jìn)而產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，不利患者術(shù)后恢復(fù)。而在羅哌卡因溶液中加入右美托咪定，可以有效增加神經(jīng)阻滯的時(shí)間[4]。因此，選擇介于最低有效鎮(zhèn)痛濃度和運(yùn)動阻滯濃度之間的羅哌卡因輔以右美托咪定行臂叢神經(jīng)阻滯，再復(fù)合全身麻醉，或許可以提供更舒適平穩(wěn)的手術(shù)體驗(yàn)。近年來超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯已經(jīng)形成趨勢，既可以提高阻滯成功率，又能減少局麻藥物用量，降低局麻藥中毒風(fēng)險(xiǎn)。因此，本研究擬從術(shù)前一般資料，術(shù)中全麻藥物用量，術(shù)后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)VAS評分及24h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和惡心嘔吐發(fā)生率方面，比較超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉和單純?nèi)砺樽碓诩珀P(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的差異，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。選擇2018年5月至2019年6月?lián)衿谛屑珀P(guān)節(jié)鏡手術(shù)60例，男性，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡18～35歲，體重 62～85kg，排除標(biāo)準(zhǔn)：局麻藥過敏，嚴(yán)重肝，腎功能不全，心力衰竭，意識障礙，術(shù)前24h使用阿片類藥物，神經(jīng)阻滯失敗，不能配合行VAS評分者。60例患者按隨機(jī)數(shù)字法分為2組，單純?nèi)砺樽斫M（G組）和全身麻醉復(fù)合臂叢神經(jīng)阻滯組（C組），兩組各30例。

1.2 方法

所有患者術(shù)前禁食12h，禁清飲料2h，術(shù)日晨肌注安定10mg、阿托品0.5mg。入室后開放外周靜脈，輸入復(fù)方乳酸鈉林格氏液，常規(guī)監(jiān)測生命體征。C組于全身麻醉誘導(dǎo)前10min行臂叢神經(jīng)阻滯，患者平臥位，頭偏向健側(cè)60°，將便攜式麻醉超聲儀（華聲領(lǐng)航者）設(shè)置為臂叢阻滯，開啟智能穿刺增強(qiáng)模式，將涂抹了耦合劑的高頻線陣超聲探頭垂直于頸部置于環(huán)狀軟骨水平頸動脈搏動處，獲得頸內(nèi)動脈和頸內(nèi)靜脈的橫斷面超聲圖像，探頭緩慢滑向外側(cè)，將前斜角肌與中斜角肌置于圖像正中，輕微滑動探頭于前中斜角肌間隙可見三個(gè)圓形或橢圓形圖像，即臂叢神經(jīng)干，固定探頭，以平面內(nèi)穿刺技術(shù)在三條神經(jīng)干周圍注射0.2%羅哌卡因20mL+右美托咪定1ug/kg，觀察麻醉起效且無局麻藥中毒等不良反應(yīng)即開始全身麻醉誘導(dǎo)。G組則直接行全身麻醉誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)依次靜脈給予咪達(dá)唑侖0.1mg/kg，舒芬太尼0.4ug/kg，苯磺酸順阿曲庫銨0.2mg/kg，丙泊酚2～4mg/kg，氣管插管后接麻醉機(jī)機(jī)械通氣，術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚及右美托咪定，按需間斷推注舒芬太尼和苯磺酸順阿曲庫銨，維持 BIS值 40～60，EtCO2值 35～45mmHg，手術(shù)結(jié)束前30min停止泵注右美托咪定，縫合皮膚時(shí)停止泵注丙泊酚，手術(shù)結(jié)束時(shí)連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，泵內(nèi)藥物為：舒芬太尼100ug+氟哌利多5mg+生理鹽水配至100mL，背景流速2mL/h，單次追加量2mL，鎖定時(shí)間20min。術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)至PACU觀察，肌力恢復(fù)期常規(guī)給予新斯的明1.0mg+阿托品0.5mg靜脈注射拮抗殘余肌松藥，蘇醒拔管后待生命體征平穩(wěn)送返病房。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者年齡，體重，手術(shù)時(shí)長，術(shù)中舒芬太尼及丙泊酚用量，記錄患者術(shù)后2h，6h,24h時(shí)間節(jié)點(diǎn)VAS評分（0～10分：0分為無痛，1～3分為有輕微的疼痛，患者可以忍受，4～6分為中度疼痛并影響睡眠，患者尚能忍受，7～10分為有強(qiáng)烈難忍的疼痛）、術(shù)后24h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)以及術(shù)后24h內(nèi)兩組患者發(fā)生惡心嘔吐的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用Pearson卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者在年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)長、術(shù)中舒芬太尼用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。G組在術(shù)后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)的VAS評分均顯著高于C組，G組24h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及惡心嘔吐發(fā)生率亦顯著高于C組（表2）。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)比較

3 討論

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)目前已成為治療多種肩關(guān)節(jié)疾病的常用方法，目前肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)常規(guī)采用全身麻醉。單純?nèi)砺樽砘颊咝g(shù)后常感疼痛劇烈，必須實(shí)行有效的鎮(zhèn)痛，單純阿片類藥物靜脈鎮(zhèn)痛雖可滿足需求，但也有藥物用量較大，惡心嘔吐等副作用較多的缺點(diǎn)。預(yù)防性鎮(zhèn)痛強(qiáng)調(diào)整個(gè)圍術(shù)期應(yīng)防止傷害性刺激到達(dá)中樞，防止周圍和中樞疼痛敏化的產(chǎn)生，一旦疼痛敏化產(chǎn)生，再行鎮(zhèn)痛則需要更大劑量的藥物；而術(shù)前行神經(jīng)阻滯，能起到預(yù)防性鎮(zhèn)痛的作用，本實(shí)驗(yàn)中術(shù)后24h單純?nèi)砺樽斫M的VAS評分顯著高于復(fù)合麻醉組，而在此時(shí)間節(jié)點(diǎn)單次臂叢神經(jīng)阻滯均已完全消退，兩組之間的差異表明，單純?nèi)砺樽斫M因術(shù)中術(shù)后長時(shí)間傷害性刺激到達(dá)中樞，導(dǎo)致患者術(shù)后對傷口的疼痛更加敏感，不僅增強(qiáng)了主觀上的不適感，客觀上也增加了術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)，泵入更多阿片類藥物又導(dǎo)致了惡心嘔吐發(fā)生率的增加。劉永賢等[5]在肩關(guān)節(jié)鏡患者全身麻醉前行超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯加肩胛上神經(jīng)阻滯，證實(shí)可以有效阻滯肩部手術(shù)區(qū)域，減少術(shù)中手術(shù)應(yīng)激和術(shù)中全身麻醉用藥的劑量，有利于保持術(shù)中生命體征平穩(wěn)，且術(shù)后早期由于神經(jīng)阻滯效果尚未消退，尚可起到良好的鎮(zhèn)痛作用，因此較單純?nèi)砺樽碛休^大優(yōu)勢。

郭力等人認(rèn)為，上肢關(guān)節(jié)手術(shù)后早期關(guān)節(jié)活動可促進(jìn)功能恢復(fù)，若無有效鎮(zhèn)痛，常常伴隨劇烈疼痛不適，影響患者早期功能鍛煉。常規(guī)濃度的局麻藥行神經(jīng)阻滯雖可滿足鎮(zhèn)痛需求，卻因各種神經(jīng)阻滯太完善，患者不能行自主運(yùn)動，甚至有肢體丟失的感覺，反而降低了患者舒適度；羅哌卡因作為新型長效酰胺類局麻藥，較低濃度時(shí)對運(yùn)動神經(jīng)影響較小，可產(chǎn)生感覺和運(yùn)動阻滯分離的現(xiàn)象，有利于上肢手術(shù)患者術(shù)后早期功能鍛煉；經(jīng)郭力等人研究得出，羅哌卡因用于上肢手術(shù)的最低運(yùn)動阻滯濃度為0.191%，在此濃度下患者可以達(dá)到最舒適、早期無痛的自主鍛煉。肩關(guān)節(jié)區(qū)域的神經(jīng)支配主要由肩胛上神經(jīng)（C5～C6）、腋神經(jīng)（C5～C6）和胸外側(cè)神經(jīng)（C5～T1），肌間溝入路需要阻滯臂叢神經(jīng)的三個(gè)干，連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯可以有效延長術(shù)后無痛時(shí)間，但是操作相對復(fù)雜，管理困難，有導(dǎo)管脫落移位的可能，且無法達(dá)到三個(gè)神經(jīng)干的完善阻滯；而單純增強(qiáng)局麻藥的阻滯時(shí)效則相對簡單易行，且對患者干擾小，較易于為患者接受。國內(nèi)外很多學(xué)者都在研究能增強(qiáng)外周神經(jīng)阻滯時(shí)間的局麻藥的輔助藥物，包括阿片類藥物和α2受體激動藥等佐劑，有動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)[6]，將高選擇性α2受體激動藥右美托咪定添加到羅哌卡因行坐骨神經(jīng)阻滯時(shí)，能顯著延長坐骨神經(jīng)阻滯的時(shí)間。胡光俊等人在羅哌卡因中輔以右美托咪定行臂叢神經(jīng)阻滯，對比單純羅哌卡因組，既縮短了阻滯起效時(shí)間，又顯著增加阻滯時(shí)效，平均感覺阻滯時(shí)間可長達(dá)14h。本研究中C組臂叢神經(jīng)阻滯采用的羅哌卡因濃度為0.2%，所有患者均獲得滿意的感覺阻滯，且術(shù)后均不同程度的恢復(fù)了自主運(yùn)動能力，獲得了良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果；不足之處在于，全身麻醉前行臂叢神經(jīng)阻滯無法做到雙盲，而病人對神經(jīng)阻滯的記憶是否在術(shù)后鎮(zhèn)痛中起到安慰劑的作用仍不可知。

綜上所述，臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉用于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的病人，可減少全身麻醉藥物用量，增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，值得在臨床推廣。