袁丹，陳華全

（德陽市人民醫(yī)院，四川 德陽）

0 引言

苔蘚樣皮膚淀粉樣變（lichen amyloidosis，LA）屬于原發(fā)性皮膚淀粉樣變常見類型之一，中年人多見，好發(fā)于雙小腿脛前、臂外側(cè)、腰背等部位，皮損為半球狀或圓錐形、質(zhì)硬、密集排列的丘疹，呈棕褐色、褐色、黑褐色等，皮損處常有色素沉著或色素減退，伴有一定程度的瘙癢。 本病無自愈傾向，皮損多發(fā)于暴露部位影響美觀，同時部分患者瘙癢劇烈影響生活質(zhì)量，給患者帶來很大的心理負擔；目前針對本病的治療包括藥物及物理治療[1]，藥物治療包括抗組胺藥、維A 酸類、糖皮質(zhì)激素以及鈣調(diào)磷酸酶抑制劑等，但均不能取得滿意的療效；近年來，物理治療在本病治療方面取得療效顯著，因此得到臨床廣泛關(guān)注及應(yīng)用。本文作者觀察果酸治療6例苔蘚樣皮膚淀粉樣變性患者的療效及不良反應(yīng)情況，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料

選擇2017年06月至2018年06月于我科門診就診的苔蘚樣皮膚淀粉樣變患者6例，其中男2例，女4例；年齡33-56歲；病程10月-9年。

1.2 入選標準

①經(jīng)組織病理檢查明確診斷的苔蘚樣淀粉樣變病患者，伴瘙癢不適；②治療前檢查肝腎功能、血脂、血糖無異常者；③能堅持完成治療，同時配合完成隨訪時間1個月以上者。

1.3 排除標準

①妊娠及哺乳期婦女；②對果酸及光敏性藥物過敏者或者有光敏史者；③近1個月有其他局部及系統(tǒng)治療者；④伴有嚴重的肝腎功能異常、心臟疾病者；⑤其他皮膚疾病累及患者四肢者；⑥瘢痕體質(zhì)者。

1.4 方法

①治療前準備：每次治療前常規(guī)留取患者皮損部分照片，清潔四肢皮損區(qū)皮膚。②第一次治療果酸濃度起始為35%，快速涂于四肢皮損部位，后觀察約3-5min，若在此期間皮損部位出現(xiàn)白霜、紅斑或患者主訴瘙癢、刺痛等不適時，以碳酸氫鈉中和液中和。首次使用果酸在皮損處的停留時間以患者忍耐程度而定，一般不超過5min；中和停止標志為患者瘙癢、刺痛等主管癥狀消失或局部無泡沫產(chǎn)生。③治療參數(shù)選擇：每4周1次，依次35%、50%、70%濃度各一次，共治療3次，治療過程中根據(jù)患者的忍耐程度逐步增加果酸留置時間；④治療期間及治療結(jié)束后3月囑患者加強皮膚保濕及嚴格防曬。

1.5 療效評判[2,3]

由2名皮膚科?？漆t(yī)師，按照四級評分法對皮損進行評分（皮損面積嚴重程度評分+皮損厚度嚴重程度評分），并合計積分總值。

治療前皮損面積評分：0分=無，1分=<1%體表面積，2分=1%體表面積<皮損<10%體表面積，3分=>10%體表面積；治療后皮損面積評分：0分=無，1分=≤ 原皮損30%，2分=原皮損 30%-70%，3分=≥ 原皮損 70%。

治療前、后皮損厚度評分：0=無，1=與皮面平齊，2=稍高出于皮面，3=明顯高出于皮面。

以積分值減少率判斷治療療效，積分值減少率 = （初診積分－復診積分）/初診積分×100%，積分減少率 0.0%～33.0%、33%～67%、67%～90%、90%～100%分別為無效、有效、顯效、治愈?？傆行? （有效數(shù)+ 顯效數(shù)+治愈數(shù)）/總數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

6例患者治療前后皮損評分，見表1。治療前后療效比較，見表2。

表1 6 例患者治療前后皮損評分

表2 6 例患者治療前后療效對比（%）

2.2 不良反應(yīng)

6例患者在治療中及治療間隙均未出現(xiàn)嚴重的需要停止治療的不良反應(yīng)。其中 4例患者在治療中出現(xiàn)紅斑、瘙癢、疼痛、不同程度的腫脹，隨即以碳酸氫鈉中和液中和，然后冷噴，上述不適逐漸消失，并完成治療；其中2例患者治療間隙出現(xiàn)局部紅斑、輕微腫脹及刺痛，后自行消退，未影響下次治療。治療結(jié)束后隨訪時有2例患者出現(xiàn)一過性的色素沉著，后加強防曬和保濕，于1月后恢復正常。

3 討論

苔蘚樣皮膚淀粉樣變是一種好發(fā)于中年人的慢性頑固性皮膚病，皮損常累及脛前和前臂伸側(cè)等四肢暴露部位，部分患者常伴有劇烈瘙癢。目前本病病因不明，研究表明本病與病毒感染、遺傳、局部長期反復摩擦、環(huán)境等因素可能相關(guān)。臨床上醫(yī)生對本病的診斷相對容易，但治療卻十分困難，尚沒有公認的、徹底根治的治療方法。且部分病人治療后容易多次反復，給患者工作、生活帶來極大的困擾；暴露部分皮損影響美觀，很多患者常反復尋求能夠控制疾病的治療方案，但療效不佳時，對心理上會帶來沉著的打擊。

果酸是一種從各種水果、甘蔗、酸乳酪中提取的有機酸，泛指一系列α 位有羥基的羧酸，簡稱 AHAs，其分子量小，結(jié)構(gòu)簡單，滲透性較強，局部皮損刷果酸后經(jīng)過表皮吸收，可加快更新局部表皮膠質(zhì)細胞、刺激真皮層粘多糖和膠原的生成，以達到有效改善局部皮膚問題的作用，且使用后不會破壞局部表皮屏障功能[4]。果酸換膚近年在美容護膚方面受到大力推廣和接受，臨床上常應(yīng)用于治療黃褐斑、痤瘡、光老化、毛周角化、淀粉樣變、魚鱗病等疾病[5]。Scholz 等人研究發(fā)現(xiàn)使用果酸后表皮更新時間比未使用果酸的表皮更新時間加快34%，且對細胞的更新的促進作用隨果酸使用濃度增加而縮短[6]。同時有研究表明果酸治療皮膚疾病適合周期性, 療效明顯的最佳濃度期間為在50%～70%[7]。本文作者先后分三次使用35%、50%、70%濃度的果酸治療苔蘚樣皮膚淀粉樣變性6例。初次使用高濃度果酸雖然可能帶來更好的治療效果，但可能在部分不能耐受的患者中出現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)，故治療從低濃度35%起始，從一定程度上避免了給患者帶來身體及經(jīng)濟的多重損害；后續(xù)治療根據(jù)患者的耐受情況及不良反應(yīng)情況，逐漸增加治療次數(shù)及果酸濃度，結(jié)果顯示患者的治療總有效率達100%；果酸治療過程中發(fā)生率高的不良反應(yīng)主要為刺痛、一過性紅斑、腫脹、增加皮膚光敏性、脫屑等[8]，但上述不良反應(yīng)發(fā)生1周內(nèi)均可逐漸消失。治療中，對逐漸增加的果酸濃度6例患者均能耐受；部分患者治療過程中出現(xiàn)的輕微腫脹、瘙癢、紅斑、疼痛不適，通過以碳酸氫鈉液終止，即刻冷噴后上述紅斑、腫脹、疼痛、瘙癢很快緩解；治療間隙患者出現(xiàn)的局部紅斑、輕微腫脹及刺痛，均自行消退未影響下次治療；隨訪中出現(xiàn)的色素沉著，通過加強保濕及防曬后自行消退，未對患者造成嚴重影響，

陳奕[9]等采用患者治療前后自身皮損對照及瘙癢評分進行臨床觀察，使用濃度逐漸遞增的甘醇酸治療皮膚淀粉樣變患者8例，發(fā)現(xiàn)皮膚淀粉樣變使用果酸治療療效確切。本文作者顯示出類似結(jié)果；經(jīng)三次果酸治療6例苔蘚樣皮膚淀粉樣變?nèi)蔬_50%，治療過程簡單，患者容易接受，療效明顯。但治療中，需嚴格熟練掌握果酸治療適應(yīng)證，把控好禁忌證，同時對不良反應(yīng)發(fā)生的早察覺并及時處理，同時根據(jù)患者的病情嚴重情況及個人體質(zhì)不同制定合適的個體化方案，選擇合適濃度的果酸，根據(jù)患者的反應(yīng)，對操作要點靈活調(diào)整，治療后做好皮膚護理工作，交代患者加強保濕、嚴格防曬，從以上各點完善以達到最理想的效果。