吳雪梅，張延曉

（無錫口腔醫(yī)院正畸科，江蘇 無錫）

0 引言

前牙反牙合是常見的一種錯(cuò)合畸形，乳、替牙期患病率分別為8.10%和4.90%[1]。Ⅲ類錯(cuò)合是一種發(fā)育性的疾病，隨著生長發(fā)育有逐漸加重的趨勢(shì)，牙源性、功能性前牙反合最后可能轉(zhuǎn)變成骨性錯(cuò)合，對(duì)口腔功能、顏面發(fā)育、美觀及心理健康影響較大，因此提倡早期矯治。許多研究證明FRⅢ對(duì)于功能性前牙反合具有良好的矯治效果[2-4]，但目前對(duì)于兒童前牙反合心理行為的關(guān)注較少，本文就FRⅢ治療前后患者的頭影測(cè)量客觀指標(biāo)和心理行為情況進(jìn)行比較，為今后的臨床工作提供指導(dǎo)。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2013年5月至2017年12月在無錫口腔醫(yī)院正畸科就診的乳牙期和替牙期功能性Ⅲ類錯(cuò)合畸形的兒童為研究對(duì)象，其中男30例，女30例，年齡5～10歲，平均（8.5±0.53）歲。

1.2 研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）側(cè)貌為直面型或輕度凹面型；（2）替牙期患者第一磨牙均為近中關(guān)系，前牙反合；（3）下頜可后退至對(duì)刃，上前牙無明顯擁擠；（4）中線無明顯偏斜（<3mm）；（5）無唇腭裂及其它系統(tǒng)疾病；（6）依從性好。

1.3 矯治方法

常規(guī)制取印模，印模要準(zhǔn)確反映前庭的外形，唇頰系帶清晰。下頜最大后退位或?qū)θ袝r(shí)蠟片記錄合關(guān)系，下頜前牙打開2～3mm，如患者有下頜功能性偏斜應(yīng)盡力糾正。每天至少戴用14h。每月復(fù)診1次，必要時(shí)下頜乳尖牙調(diào)合。治療前后拍攝頭顱側(cè)位定位片，所有X線片均由作者定標(biāo)志點(diǎn)， Winceph8.0軟件測(cè)量分析，間隔2周后重新定點(diǎn)，測(cè)量2次取平均值。

1.4 心理行為量表調(diào)查

治療前后工作人員指導(dǎo)家長填寫Achenbach兒童行為量表（CBCL）。Achenbach 兒童行為量表 (Child Behavior Checklist，以下簡稱CBCL)是在眾多的兒童行為量表中用得較多，內(nèi)容較全面的一種。適用于4-16歲的兒童。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)所有測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床檢查

所有患者前牙反合解除，平均戴用時(shí)間為8.4個(gè)月，前牙反合解除，磨牙達(dá)到中性關(guān)系。治療前及治療結(jié)束后拍攝頭顱側(cè)位定位片，所有頭顱側(cè)位片的定點(diǎn)及測(cè)量均由作者完成，所有測(cè)量點(diǎn)均定點(diǎn)2次，每次相隔2周，2次測(cè)量值無顯著差異并取其平均值。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

表1可以看出FRⅢ治療后SNA、ANB值變大，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示患者上下頜骨矢狀向不調(diào)的改善，主要是由于上頜骨向前的生長量增加，而SNB角度的改善并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。U1/NA、U1-NA顯著增大，L1/NB、IMPA顯著減小，提示上切牙唇傾，下切牙舌傾。GoGn/SN的增大代表下頜平面發(fā)生向后下的旋轉(zhuǎn)，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表2CBCL評(píng)分結(jié)果提示，經(jīng)過FRⅢ治療后的軀體主訴、焦慮抑郁和社交問題得分均比治療前有所降低，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。治療前總分為25.66，治療后為21.87，具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

表1 FR Ⅲ治療前后骨骼和齒槽變化比較（n=30）

表2 FR Ⅲ治療前后CBCL 評(píng)分結(jié)果

3 討論

FRIII矯治器是由Frankel首先提出并應(yīng)用于臨床的，他認(rèn)為牙、牙槽的正常發(fā)育依賴于口周肌肉的正常功能，當(dāng)肌功能不正常時(shí)牙齒的排列、牙合關(guān)系、頜骨可能異常。FRIII的矯治機(jī)理[5]是通過頰屏及唇擋解除口周肌肉對(duì)上牙弓發(fā)育的限制，牽張前庭粘膜轉(zhuǎn)折處骨膜，刺激骨質(zhì)增生，刺激牙槽骨及基骨的生長，使牙與牙槽一起平行整體移動(dòng)，同時(shí)通過下唇弓將頰肌的力量傳遞到下頜，下前牙舌向移位，下頜后退，促使肌肉功能發(fā)育正常。本研究SNA角度增加，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與McNamara JA Jr[6]”的實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致，認(rèn)為FRIII能引起上頜骨前下移位或者是上頜骨前庭部的骨質(zhì)增生，A點(diǎn)前移，上頜長度增加。但一些研究[7、8]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)FRIII矯治后，SNA角度變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，SNB角則顯著減小。前牙反牙合的糾正主要是由于下頜骨的向后下旋轉(zhuǎn)。并且，實(shí)驗(yàn)得出U1/NA和L1/NB在治療前后數(shù)值的變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，那就說明FRIII可以引起上前牙的唇傾和下前牙的舌傾，從而達(dá)到解除前牙反合的目的，這與之前一些研究[9]結(jié)論相同。也有研究[10]

認(rèn)為，上前牙并無明顯唇傾。觀察SNB及GoGn/SN的變化，可發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)中的下頜平面也發(fā)生了向后下的旋轉(zhuǎn)。對(duì)于低角或均角患者，適當(dāng)?shù)南骂M旋轉(zhuǎn)、面下1/3增高可接受。但對(duì)于高角患者，應(yīng)避免下頜平面角的進(jìn)一步增高以致面型的惡化。

兒童行為量表（the child behavior checklist,CBCL）是目前兒童行為問題評(píng)估的主要工具。1992年，忻仁娥使用該量表家長版對(duì)國內(nèi)22個(gè)城市的兒童心理行為問題進(jìn)行調(diào)查，制定了6-16歲中國城市兒童性別年齡常模。并且在2013年，王潤程[11]等對(duì)CBCL（2001版）進(jìn)行了信效度的評(píng)估，得出CBCL在我國青少年人群中具有良好的信度和效度。本研究的患兒年齡在5-10歲間，處在這一年齡范圍內(nèi)的兒童已經(jīng)開始逐漸對(duì)容貌美觀有自主意識(shí)和自主評(píng)價(jià)。在認(rèn)知到自己與他人不同的同時(shí)，大多數(shù)兒童表現(xiàn)出交往退縮的現(xiàn)象，與廖銳等[12]的研究結(jié)果基本一致，在本研究中表現(xiàn)為內(nèi)向性因子得分高于外向性因子得分。在反牙合成功解除后，患兒在軀體主訴、焦慮抑郁、社交問題上的得分均減少，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。從結(jié)果可知，前牙反牙合的解除，對(duì)于兒童自我健康和容貌認(rèn)知有積極影響。而且從心理健康行為觀察，治療結(jié)束后的患兒更愿意與同齡兒童交流、玩耍，對(duì)于情緒波動(dòng)的自我調(diào)控也較之前更穩(wěn)定。在正畸結(jié)束后，我們鼓勵(lì)患兒家長多與患兒溝通，帶其參與社會(huì)活動(dòng)，更利于建立良好的心理和行為。

對(duì)于反牙合，秉著發(fā)現(xiàn)即治療的原則。有利于患兒反牙合的糾正，形成正常容貌外觀。即使正畸無法治療，也減輕成年后手術(shù)治療的難度。同時(shí)，避免因反牙合對(duì)患兒造成不利的心理影響，使患兒在生長發(fā)育期建立良好的社會(huì)行為，促進(jìn)其心理健康發(fā)育。