張留松，胡桂才，趙金迎

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北 承德）

0 引言

PMN是特異性自身免疫性腎小球疾病，主要表現(xiàn)為尿蛋白的持續(xù)增加，病理上表現(xiàn)為腎小球的特殊損傷。PMN是原發(fā)性腎病綜合征的最常見(jiàn)原因，在全世界成人非糖尿病患者中占20%到37%，在60歲以上的成年人中高達(dá)40%[1,2]。隨著2009年M型磷脂 酶A2受體發(fā)現(xiàn)以來(lái)，大量的臨床研究證實(shí)了大多數(shù)的PMN是由 anti-PLA2R(85%)介導(dǎo)的（余為血小板反應(yīng)蛋白1型域包含7 (THSD7A)(3% - 5%),或由其他未知的機(jī)制(10%)[1-6]。雖然20-35%的IMN患者在發(fā)病后2-3年內(nèi)出現(xiàn)自發(fā)性緩解，但至少有三分之一的患者會(huì)發(fā)展為終末期腎病，給醫(yī)療資源帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)。PMN是一種自身免疫性疾病，這一認(rèn)識(shí)極大地改變了以往對(duì)特發(fā)性MN的診斷和治療方法。但目前關(guān)于血清Anti-PLA2R antibody滴度水平是否與疾病的活動(dòng)及預(yù)后有關(guān)仍存在較大的爭(zhēng)議，因此，本研究旨在分析Anti-PLA2R antibody基線(xiàn)狀態(tài)與疾病嚴(yán)重程度、治療反應(yīng)及預(yù)后的相關(guān)性，并探討其潛在機(jī)制。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為單中心回顧性隊(duì)列研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①2017年11月1日至2018年12月30日在承德醫(yī)學(xué)院住院并行腎穿刺活檢術(shù)；②腎穿刺活檢術(shù)確診為特發(fā)性膜性腎病；③腎穿刺前應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)對(duì)血清 PLA2R-Ab滴度行定量檢查（分為低滴度組<80RU/mL且≥20RU/mL、高低度組≥80RU/mL、陰性組<20 RU/mL）[7]；④具有完整的基線(xiàn)資料；⑤年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性膜性腎病;②患者合并對(duì)治療效果有影響的疾病，如其他類(lèi)型腎小球疾病、嚴(yán)重感染等;③腎毒性藥物使用史;④腎穿刺前接受過(guò)任何免疫抑制治療的患者。

1.2 臨床資料收集

①患者一般資料：性別、年齡等。②實(shí)驗(yàn)室資料：血清肌酐、白蛋白、甘油三脂、總膽固醇、24h蛋白尿和免疫指標(biāo)。③治療方案：分為2類(lèi)，分別為激素、激素+免疫抑制劑（潑尼松聯(lián)合環(huán)磷酰胺、潑尼松聯(lián)合環(huán)孢素）?；€(xiàn)資料為患者行腎穿刺活檢前最后一次的檢測(cè)值。

1.3 觀察指標(biāo)

分析患者治療前后尿蛋白定量、血清白蛋白、血清肌酐、尿素氮、甘油三脂、總膽固醇水平。治療效果標(biāo)準(zhǔn)：①臨床完全緩解(CR)：24hUP＜0.3g/d，Alb>35g/L，且腎功能穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)(Scr升高<25%)；②臨床部分緩解(PR)：24hUP下降>50%基線(xiàn)值，且24hUP＜3.5 g/d，Alb>30g/L，且腎功能穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)(Scr升高<25%)；③臨床無(wú)緩解(NR)：24hUP下降<50%基線(xiàn)值，或24hUP下降>50%基線(xiàn)值但定量≥3.5g/d，或腎功能惡化(Scr升高>25%)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0和Graphpad Prism 7統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以 ±s表示，根據(jù)其是否符合正態(tài)分布及方差齊性，3組間比較采用單因素方差分析或Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)和Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示。患者部分緩解及完全緩解情況采用Kaplan-Meier生存曲線(xiàn)分析；兩組緩解率的比較采用Log-rank(Mantel-cox) 檢驗(yàn)?；颊呔徑獾挠绊懸蛩卦u(píng)估采用單因素和多因素Cox回歸分析。P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線(xiàn)資料

本研究共納入146例研究對(duì)象，男性100例（68.5%），女性46例（31.5%）。依據(jù)患者血清磷脂酶A2受體抗體滴度的不同分為高滴度組54例（37.0%），低滴度組53例（36.3%），陰性組39例（26.7%）。血清磷脂酶受體抗體陽(yáng)性組（高滴度組、低滴度組）患者24蛋白尿、血清白蛋白、總膽固醇水平明顯高于陰性組（P2<0.001，P3=0.006）。高滴度組24蛋白尿稍高于低滴度組（P1=0.049），血清白蛋白、總膽固醇無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。血清肌酐、血尿素氮、甘油三脂三者之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），（見(jiàn)表1）。

2.2 隨訪情況

對(duì)其中65例患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，最短6個(gè)月，最長(zhǎng)23個(gè)月。隨訪過(guò)程中，達(dá)到部分緩解 56例 (86%)，完全緩解40例(62%)，從未緩解9例 (14%)。

2.3 緩解情況

2.3.1 部分緩解情況：相對(duì)于血清PLA2R-Ab高滴度組，低滴度組及陰性組達(dá)到部分緩解所用時(shí)間明顯少于高滴度組（P2<0.001，P1<0.001），低滴度組與陰性組部分緩解時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P3=0.97）。

2.3.2 完全緩解情況：高滴度組完全緩解時(shí)間明顯大于低滴度組及陰性組（P1=0.002，P2=0.002），低滴度組與陰性組部分緩解時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P3=0.54）。

3 緩解的影響因素

單因素Cox回歸分析得出IMN患者部分緩解及完全緩解的影響因素，然后將單因素Cox分析中P＜0.2的指標(biāo)全部納入多因素回歸分析中（在臨床工作中，我們認(rèn)為血漿白蛋白及24h蛋白尿和患者預(yù)后有一定聯(lián)系，故無(wú)論兩者P值大小，都將納入多因素回歸分析模型），結(jié)果顯示血清磷脂酶A2受體抗體滴度水平的高低（HR=1.753,95%CI 1.22-2.50,P=0.002）是患者發(fā)生部分緩解的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血清磷脂酶A2受體抗體滴度水平(HR=1.552,95%CI 1.02-2.35,P=0.038）、甘油三脂水平(HR=0.736,95%CI 0.54-0.98,P=0.04）是患者發(fā)生完全緩解的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表4、表5。

4 討論

IMN是成人腎病綜合征最常見(jiàn)的病因，流行病學(xué)研究顯示1997-1999年IMN發(fā)病率占原發(fā)性腎小球疾病約6.48%，2009-2011則上升至22.7%，近年發(fā)病率更是逐年上升，同時(shí)伴隨多種臨床結(jié)果，從自發(fā)性緩解到終末期腎病[8]。大量蛋白尿是膜性腎病最顯著的臨床表現(xiàn)，上皮細(xì)胞免疫沉積的形成和補(bǔ)體的激活是引起足細(xì)胞功能損害和IMN中蛋白尿的原因[9,10]。已有研究表明gPLA2R是一種參與IMN的天然抗原，而sPLA2R-Ab是一種針對(duì)PLA2R的循環(huán)自身抗體[9-11]，提示sPLA2R-Ab可能與蛋白尿有關(guān)。我們發(fā)現(xiàn)sPLA2R-Ab水平與蛋白尿密切相關(guān)，這與之前的研究[12]一致。

在本研究中，我們研究了sPLA2R -Ab滴度水平與IMN患者預(yù)后的關(guān)系。我們發(fā)現(xiàn)，sPLA2R-Ab陰性及低滴度組的患者的緩解速度（包括部分緩解與完全緩解）明顯快于sPLA2R-Ab高滴度組的患者。而低滴度組與陰性組兩者的緩解時(shí)間無(wú)明顯差異。同時(shí)本研究應(yīng)用免疫熒光法檢測(cè)血清PLA2R-Ab滴度水平，再通過(guò)Cox回歸分析得出血清PLA2R-Ab是 IMN患者部分緩解及完全緩解的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 這一結(jié)論可指導(dǎo)臨床醫(yī)生對(duì)血清PLA2RAb陽(yáng)性的IMN患者，尤其是對(duì)血清PLA2R-Ab滴度水平較高的患者早期采取干預(yù)措施，改善長(zhǎng)期預(yù)后。

我們的研究必須考慮幾個(gè)局限性。由于大部分患者居住在承德地區(qū)的不同地區(qū)，我們無(wú)法在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)從他們那里獲得完整的血清樣本，由于樣本量相對(duì)較少，我們未對(duì)治療方法之間進(jìn)行分析。且隨訪人數(shù)相對(duì)較少，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，數(shù)據(jù)僅適用于有限的參與者。我們以后會(huì)擴(kuò)大樣本量。

表1 血清PLA2R-Ab 高滴度組、低滴度組與陰性組患者的基本臨床資料情況比較

表2 血清PLA2R-Ab 高滴度組、低滴度組與陰性組患者部分緩解情況比較

表3 血清PLA2R-Ab 高滴度組、低滴度組與陰性組患者完全緩解情況比較

綜上所述，sPLA2R-Ab可能是IMN診斷、治療和預(yù)后的無(wú)創(chuàng)指標(biāo)。因此，監(jiān)測(cè)sPLA2R-Ab滴度有助于確定何時(shí)開(kāi)始使用免疫抑制劑和評(píng)估治療效果。

表4 特發(fā)性膜性腎病患者部分緩解影響因素的Cox 回歸分析結(jié)果

表5 特發(fā)性膜性腎病患者完全緩解影響因素的Cox 回歸分析結(jié)果