周富蓮

【中圖分類號(hào)】R256.21【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2020）04-12-254-02

紅皮病型銀屑病又稱剝脫性皮炎，指鱗屑性紅斑面積°90%體表皮膚的一種特殊類型銀屑病，雖然臨床比較少見(jiàn)，但是病情嚴(yán)重，易復(fù)發(fā)，若伴有系統(tǒng)損害甚至可以危及患者生命?；颊哂捎谌砥つw紅斑脫屑，四肢水腫，靜脈難以看到觸及，如何快速建立一條安全的靜脈通路是我們迫切需要解決的問(wèn)題，我科為一例紅皮病型銀屑病患者在超聲引導(dǎo)下利用MST技術(shù)置入PICC，解決了患者的靜脈輸液困難，同時(shí)也遇到了一些問(wèn)題，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者為59歲男性，因反復(fù)皮疹30+年，加重10+天，發(fā)熱1-天于2019年8月22日入住我院中西醫(yī)結(jié)合科，由于全身皮損嚴(yán)重，無(wú)法打針輸液，請(qǐng)麻醉科行中心靜脈置管術(shù)，麻醉科會(huì)診后建議置PICC，經(jīng)我科靜脈輸液治療小組會(huì)診，于8月28日在B超引導(dǎo)下應(yīng)用MST行PICC置管，置管順利，胸部X線片示導(dǎo)管尖端位置正常。

2 操作方法

2.1 評(píng)估

患者全身皮膚彌漫性潮紅腫脹，表面覆大量肥厚痂皮，脫屑明顯，基底鮮紅;軀干、四肢可見(jiàn)多處皮膚破損糜爛面，表面有膿液;皮損面積大于體表面積90%。

2.2 簽署知情同意書

對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康宣教，告知置管的目的、意義、配合方法及可能的并發(fā)癥，尤其是感染和脫管的風(fēng)險(xiǎn)，取得理解及配合并簽署知情同意書。

2.3 置管

①協(xié)助患者取平臥位，血管超聲儀放在操作者的對(duì)面。②選擇血管：無(wú)菌紗布覆蓋皮膚后扎止血帶，涂抹少量耦合劑，用超聲探頭在患者右上臂完整皮膚處選定貴要靜脈及預(yù)穿刺位置，松止血帶。③測(cè)量導(dǎo)管置入長(zhǎng)度：患者取平臥位，上臂外展與軀干呈90。，測(cè)量穿刺部位到肘關(guān)節(jié)的長(zhǎng)度為8cm，再測(cè)量從肘關(guān)節(jié)至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折至第3肋間的長(zhǎng)度為50 cm，預(yù)置入長(zhǎng)度為42cm（50-8），肘上10cm臂圍為32cm。④建立無(wú)菌區(qū)：右手臂下鋪治療巾，治療巾上放黃色垃圾袋，戴手套用無(wú)菌紗布蘸滅菌注射用水緩慢輕柔清洗右上臂及肘下5cm的皮膚，并盡量清除距離穿刺點(diǎn)8cm范圍內(nèi)的痂皮，去除完后，撤去黃色醫(yī)療垃圾袋及治療巾，打開(kāi)PICC穿刺包，墊防水墊，戴手套，用碘伏以穿刺部位為中心消毒直徑為10cm周圍皮膚，按順、逆、順消毒3次，注意無(wú)菌操作，脫手套，洗手后穿手術(shù)衣，戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌治療巾并放置無(wú)菌止血帶，助手將患者右臂外展90。放于無(wú)菌治療巾上，術(shù)者將止血帶搭在患者手臂上，鋪無(wú)菌大單，穿刺點(diǎn)上鋪孔巾，達(dá)到最大無(wú)菌化;助手將用物按無(wú)菌原則投放在無(wú)菌區(qū)域，用無(wú)菌方法抽取利多卡因和生理鹽水，術(shù)者將用物按使用順序擺放，安放無(wú)菌探頭罩。

2.4 穿刺

生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管及套件，安裝導(dǎo)針架，涂無(wú)菌耦合劑于超聲探頭上再次定位血管，操作者雙眼看著血管超聲儀屏幕，使用微血管鞘套件內(nèi)的穿刺針穿刺血管，見(jiàn)回血后將套件中的導(dǎo)絲通過(guò)穿刺針?biāo)腿胙?，分離導(dǎo)針架與穿刺針，壓低角度送入導(dǎo)絲，撤出穿刺針，穿刺處用2%的利多卡因麻醉后沿導(dǎo)絲送入插管鞘組件，撤出擴(kuò)張器和導(dǎo)絲，留下插管鞘。通過(guò)插管鞘緩慢、勻速送管，置入15cm后助手協(xié)助患者頭向右偏，下頜緊貼右鎖骨，繼續(xù)送管至43 cm處，移出插管鞘，在助手的協(xié)助下進(jìn)行超聲檢查，確定導(dǎo)管未異位至頸內(nèi)靜脈后拔出支撐導(dǎo)絲，測(cè)量穿刺點(diǎn)到肘窩的長(zhǎng)度為9cm，置入長(zhǎng)度為41cm（50-9），向外拔出2cm并于體外導(dǎo)管6 Cm處垂直剪斷導(dǎo)管，安裝連接器，用生理鹽水沖洗導(dǎo)管后安裝肝素帽并封管，用無(wú)菌膠布固定固定翼，無(wú)菌紗球壓穿刺點(diǎn)后無(wú)菌紗布遮蓋穿刺部位及外露導(dǎo)管，再用紗布繃帶固定，松緊適宜，用無(wú)菌膠帶蝶形交叉固定透明延長(zhǎng)管于紗布繃帶上，將寫好名稱、置入日期、置入長(zhǎng)度/外露長(zhǎng)度/臂圍、操作者等信息的標(biāo)簽貼在紗布繃帶上。術(shù)后X線定位示導(dǎo)管尖端位于T6下緣，位置正常。

3 護(hù)理

3.1 換藥 由于患者有大面積表皮破潰脫落且滲出物多，使用透明敷料固定不僅容易導(dǎo)致局部感染，并且可能加重皮膚損傷，而使用無(wú)菌紗布覆蓋則能避免這些問(wèn)題。每天換藥一次，局部滲液較多時(shí)及時(shí)更換。

3.2 保持導(dǎo)管通暢 評(píng)估導(dǎo)管功能，輸液前抽回血，再用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，輸注血制品及氨基酸脂肪乳后需用生理鹽水10 m1脈沖式?jīng)_管后再輸其他液體，輸液結(jié)束后生理鹽水脈沖式?jīng)_管，肝素鹽水正壓封管。

3.3 防止導(dǎo)管脫出 對(duì)導(dǎo)管插入深度進(jìn)行記錄，經(jīng)常觀察有無(wú)脫出現(xiàn)象，每次換藥后護(hù)理記錄上應(yīng)記錄導(dǎo)管留置體內(nèi)長(zhǎng)度，局部皮膚情況及患者主訴，嚴(yán)禁將導(dǎo)管體外部分移人體內(nèi)。

3.4 健康教育 囑咐患者多飲水，捏握力器，置管上肢不要做劇烈運(yùn)動(dòng)，避免提過(guò)重物品，保持穿刺部位清潔干燥，發(fā)現(xiàn)敷料有潮濕應(yīng)及時(shí)請(qǐng)護(hù)士給予更換。

4 結(jié)果

置管后第一天回訪患者穿刺局部無(wú)異常，導(dǎo)管無(wú)脫出，第5天回訪患者導(dǎo)管脫出7cm，第9天回訪導(dǎo)管脫出9cm，第12天回訪導(dǎo)管脫出13cm，2019年9月16日由于患者病情明顯好轉(zhuǎn)，外周血管充盈明顯，考慮PICC已脫出上腔靜脈及并發(fā)癥增加的風(fēng)險(xiǎn)，請(qǐng)我科靜脈輸液治療小組會(huì)診拔管。評(píng)估患者水腫明顯消退，穿刺側(cè)臂圍28cm，比穿刺前小4cm，比對(duì)側(cè)大3cm，建議行B超檢查，排除無(wú)血栓后于2019年9月17日拔除PICC導(dǎo)管，帶管21天，無(wú)感染征象。

5 討論

紅皮病患者皮損面積大于體表面積90%，有大面積表皮破潰脫落，靜脈穿刺及固定非常困難。血管超聲與改良MST結(jié)合應(yīng)用于PICC置管法能幫助操作者在肉眼不能觀察或觸摸到血管的完整皮膚處成功置管，減少組織的損傷，減輕患者的痛苦，而且能為護(hù)理人員提供一條安全有效的輸液途徑，減少護(hù)理工作量。在本例操作中，我們體會(huì)如下：

5.1 皮膚感染的患者置入導(dǎo)管會(huì)增加導(dǎo)管感染率，但為了挽救生命，不能用單一標(biāo)準(zhǔn)衡量而拒絕給予置管。

5.2 PICC置管前需全面、科學(xué)地評(píng)估患者及血管情況，選擇技術(shù)熟練、經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)護(hù)士給予穿刺，提高PICC置管的一次成功率，減少患者痛苦，降低感染的風(fēng)險(xiǎn)。

5.3 盡量減少對(duì)皮膚的刺激 患者皮膚破潰、感染、發(fā)紅，穿刺點(diǎn)難作標(biāo)記，只能選擇參照點(diǎn)，該患者我們?cè)跍y(cè)定置入導(dǎo)管長(zhǎng)度時(shí)是測(cè)量肘關(guān)節(jié)至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折至第3肋間的長(zhǎng)度，這個(gè)數(shù)值是不會(huì)變的，再減去肘關(guān)節(jié)至穿刺點(diǎn)的長(zhǎng)度，由于患者血管在超聲下顯示良好，故穿刺時(shí)未扎止血帶，這樣避免了標(biāo)記的不準(zhǔn)確性及局部皮膚損傷而增加感染幾率，消毒液選擇用滅菌注射用水代替酒精清潔局部皮膚，再用碘伏消毒，固定時(shí)用無(wú)菌紗布外加紗布繃帶代替透明敷料減輕對(duì)皮膚的損害。

5.4 經(jīng)常評(píng)估導(dǎo)管留置的必要性 紗布固定脫管風(fēng)險(xiǎn)高，該科PICC維護(hù)人員通過(guò)醫(yī)院靜脈輸液小組培訓(xùn)的較少且不固定，再加上患者不適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)等，使得導(dǎo)管逐漸脫出上腔靜脈，PICC相關(guān)性并發(fā)癥增加，尤其是血栓。患者病情明顯好轉(zhuǎn)，外周血管充盈明顯，B超排除無(wú)血栓后拔管，解決了患者病程進(jìn)展期中的輸液困難。

6 總結(jié)

對(duì)于全身大面積皮損的患者，建立通暢的靜脈輸液通路既是一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題，也是一個(gè)難題，當(dāng)遇到皮膚完整性受損疾病患者置管時(shí)，盡量選擇可穿刺血管的皮膚完整處為進(jìn)針點(diǎn)，避免繼發(fā)感染;皮膚消毒液選擇刺激小、無(wú)酒精配方的產(chǎn)品，既保證消毒效果同時(shí)又降低對(duì)皮膚的影響;置管后固定敷料選擇黏性低的材料，防止對(duì)皮膚造成二次損傷;由于是黏性低的敷料，因此在導(dǎo)管日常護(hù)理中防止意外脫管非常重要，除了每班認(rèn)真交接及對(duì)患者的健康宣教，還要對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn);經(jīng)常評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性，及時(shí)拔除不必要的導(dǎo)管，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1]饒燕，李彥希，刁慶春，等.紅皮病106 例臨床分析[J].四川醫(yī)學(xué)，2015 ，36 （ 6 ）：881-883

[2]聶剛，邱偉，姜南雁，等. 紅皮病型銀屑病137 例臨床分析[J]中華全科醫(yī)學(xué)， 2014，12（2） ：214-215，222

[3]張?zhí)N宇.紅皮病型銀屑病的臨床護(hù)理對(duì)策分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（33） ：7024

[4]陳延梅，王金風(fēng)，吳 瑾，等.一例紅皮病型銀屑病患者的護(hù)理[ J ]. 實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)雜志，2017，44（2）： 141，153

[5]李麗梅，陳江敏，甄玉英，等. 紅皮病型銀屑病應(yīng)用賽丁格技術(shù)行PI CC置管一例體會(huì)[J]空軍醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（4） ：238-239

[6]喬愛(ài)珍.PICC典型疑難病例分析[M]北京：科學(xué)出版社，2018.