劉曉鸞

【關鍵詞】腎癌，下腔靜脈，癌栓，胃癱，護理

【中圖分類號】R873【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2020）04-12-127-01

腎癌又稱腎細胞癌，為泌尿外科常見惡性腫瘤，其中4%-10%患者合并下腔靜脈癌栓[1]。癌栓取出手術難度系數(shù)高，危險大，術后并發(fā)癥發(fā)生率高。術后胃癱是指胃動力紊亂導致的胃排空障礙，是手術后的非機械性梗阻。劉全達等人[2]研究發(fā)現(xiàn)術后胃癱不僅發(fā)生于胃部手術術后，也可發(fā)生于腹部手術術后。我科于2017年1月12日收治一位腎癌合并下腔靜脈癌栓患者，于我科行下腔靜脈癌栓取出術，術后第7天發(fā)生胃癱，經(jīng)我科精心護理后，患者痊愈出院，現(xiàn)將護理經(jīng)驗報道如下：

1 臨床資料

患者男，52歲，2014年于外院診斷左腎腫瘤，當?shù)蒯t(yī)院行腎部分切除術，術后規(guī)律復查，2016年4月外院診斷左腎癌復發(fā)合并下腔靜脈癌栓，同年12月行左腎癌根治術，因術中下腔靜脈癌栓與周圍組織粘連較重，決定Ⅱ期處理，患者為求進一步治療，于2017年1月12日收入我科，1月18日在全麻下行開放下腔靜脈癌栓取出術，術后返回ICU，術后第1天返回我科繼續(xù)治療，患者術后第4天進食少量米湯后出現(xiàn)腹脹，查體見腹部膨隆，叩診鼓音，腹部平片提示腸管積氣，普外科會診意見：目前考慮不全腸梗阻可能，遵醫(yī)囑患者禁食禁水，行胃腸減壓，胃管入液體石蠟油及四磨湯，留置中心靜脈導管補液治療，胃腸減壓每日可引出胃液300-850ml，患者主訴腹脹較前有所緩解。術后6天患者24小時胃腸減壓量增至1100ml，腹部平片顯示腹部小腸少量積氣，普外科會診考慮胃癱，遵醫(yī)囑繼續(xù)予以患者胃腸減壓并胃管入嗎丁啉、四磨湯及液體石蠟油，患者胃腸減壓引流量逐步減少至200ml/天，術后第22天予以患者夾閉胃管，指導患者飲水，逐步進食米湯，期間患者未訴腹脹等不適，查體腹軟，每日肛門有排氣，腸鳴音聽診4次/分，于術后第27天拔除胃管及中心靜脈導管，術后第31天患者出院。

2 護理

2.1 疼痛護理

開放下腔靜脈癌栓取出術創(chuàng)傷大，為緩解患者術后傷口疼痛問題，護理人員應每日做好患者疼痛評估工作，選擇適宜的疼痛評估工具，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物并觀察藥物療效，在此期間加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)患者不適癥狀，做到主動詢問，及時處理;協(xié)助患者取舒適體位，妥善固定各管路，防止因翻身牽拉引流管而導致牽拉痛;行開放手術患者，使用多頭腹帶及彈力腹帶雙重固定傷口，減輕患者因咳痰導致的切口疼痛;指導患者采取緩解疼痛的方法，如聽音樂，研究表明[3]音樂可減輕患者手術相關焦慮與疼痛。

該患者因術后合并胃癱，遵醫(yī)囑予以患者靜脈類抑酸藥物緩解不適，胃腸減壓期間患者間斷出現(xiàn)胃部及腹部脹痛，采用視覺模擬評分法評估并遵醫(yī)囑予以患者胃管入止痛藥物，患者主訴效果良好，使用后疼痛評分由6分降至3分，經(jīng)觀察患者疼痛頻率與性質(zhì)，遵醫(yī)囑予以患者泰勒寧5mgQ8H入胃管以減輕患者胃部及腹部脹痛情況。

2.2 管路護理

2.2.1 胃管護理 每日更換胃管膠布，使用3M導管固定膠布將患者胃管采用高舉平臺法二次固定于面部，發(fā)現(xiàn)胃管膠布有卷邊或脫落時及時更換;更換胃管膠布時，清潔患者鼻部膠布印記，觀察鼻部皮膚有無壓紅及破潰等情況，詢問患者有無疼痛感，若患者鼻部出現(xiàn)壓紅破潰等問題，可使用水膠體敷料剪裁后替代胃管膠布固定;予以患者宣教胃管留置目的及重要性，加強巡視，預防脫管現(xiàn)象發(fā)生。胃腸減壓期間，定期巡視壓力裝置表壓力數(shù)值、胃液顏色、量、性質(zhì)及胃管固定情;Q6H予以患者胃管沖入20ml溫水以防止導管堵塞;主動詢問患者有無不適并及時處理;協(xié)助患者做好口腔護理并觀察口腔粘膜有無皮損等情況發(fā)生?；颊吡糁梦腹芷陂g鼻部皮膚完好，未發(fā)生脫管現(xiàn)象，胃腸減壓期間未發(fā)生胃黏膜破損情況。

2.2.2 中心靜脈導管護理 使用3M透明敷料予以患者QOD換藥;每班觀察中心靜脈穿刺點有無外滲及紅腫情況;Q12H予以患者肝素鹽水10ml脈沖法沖入中心靜脈以保持管路暢通;置管期間觀察患者體溫變化，有異常時及時通知醫(yī)生予以處理?；颊吖苈妨糁闷陂g，體溫維持在正常范圍內(nèi)，穿刺點無紅腫及外滲，穿刺處皮膚完好無破損，無胸痛等不適主訴。

2.2.3 導尿管護理 每日予以患者會陰擦洗2次，觀察患者尿道口有無異常分泌物;使用抗反流尿袋，每周更換一次;使用導管固定敷料將導尿管固定大腿內(nèi)側(cè)，防止患者因活動牽拉尿管而引發(fā)膀胱痙攣;每班觀察患者尿液的量、色、性質(zhì)。

2.2.4 腎周引流管護理 使用導管固定敷料將引流管固定于傷口敷料下方并保持引流功能位;每班觀察傷口敷料以及引流量、色、性質(zhì);定期擠壓引流管以保持通暢。

2.3 監(jiān)測腎功能

因手術方式原因，下腔靜脈癌栓取出術術后可出現(xiàn)腎功能不全[4]，患者術后第2天白班入量1200ml，尿量60ml，遵醫(yī)囑予以患者呋塞米60mg靜脈沖入，2小時引出尿液800ml，術后第3天白班入量1450ml，尿量150ml，予以患者呋塞米20mg靜脈沖入，2小時引出尿液700ml，術后第3天開始患者尿量逐步增至2000-3000毫升/天。在此期間，每班予以患者準確記錄出入量，有異常及時通知大夫并處理;定期抽血查腎功能及電解質(zhì)，經(jīng)治療患者血肌酐及電解質(zhì)結(jié)果均維持在正常范圍內(nèi)。

2.4 預防下肢靜脈血栓

患者全麻清醒后，指導患者開始床上踝泵練習：放松下肢，最大角度足背伸及足跖屈，雙足背伸10S后，放松5S，再足跖屈10S，放松5S，此為一組，每小時5組，每天50組;每班觀察患者雙下肢皮溫，皮色及足背動脈搏動情況。

早期協(xié)助患者下地活動，指導患者正確下地活動方法：首先床上坐起、床邊站立5-10min，若無頭暈、心慌不適，則可行走活動，第一次下地活動前予以患者MORSE跌倒評分，根據(jù)分值做好相應護理，活動過程中注意觀察患者呼吸、意識、面色變化，預防跌倒。

2.5 心理護理 下腔靜脈癌栓取出術風險大，術后并發(fā)癥發(fā)生率高，對患者心理沖擊力遠高于一般疾病[5]。再者該患者此前經(jīng)歷多次手術，且術后發(fā)生胃癱，更易出現(xiàn)心理問題。護理人員應與患者加強溝通，主動詢問患者有無疑慮之處，醫(yī)護協(xié)作及時告知患者病情進展，做心理疏導工作。

3 討論

腎癌合并下腔靜脈癌栓患者手風險大，難度系數(shù)高，術后并發(fā)癥發(fā)生率高。護理人員應全面了解患者整體情況，制定相應護理措施。密切觀察患者病情變化，有異常時及時通知大夫，并做好相應管路護理及宣教?；颊咭蛐g后發(fā)生胃癱，病程較長，易出現(xiàn)緊張、焦慮不安，除一般護理外，護理人員更應關注患者情緒變化，做好心理護理。

參考文獻：

[1]王國良，馬潞林，畢海等.完全腹腔鏡手術治療腎細胞癌合并下腔靜脈癌栓的臨床分析[J].中華泌尿外科雜志，2015，36（9）：653—656.

[2]劉全達，蔡志民，余佩武等.腹部術后胃癱的診斷和治療[J]中國普通外科雜志，2001，10（6）：524-527.

[3]?e Joanna Briggs Institute，何夢雪.音樂干預在醫(yī)院中的應用[J]中華護理雜志，2011，46（1）：101-103.

[4]劉茁， 馬潞林， 王國良等. 腎細胞癌合并下腔靜脈癌栓患者發(fā)生術后早期并發(fā)癥的臨床分析[J]國際外科學雜志， 2016， 43（9）：598-602.

[5]王晶，屈曉玲，楊帆等.心理護理在腎腫瘤伴下腔靜脈瘤栓患者圍手術期的應用[J]現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志，2014，（2）：117-120.