何蓓，李娟

南京腦科醫(yī)院財(cái)務(wù)科，江蘇南京 210000

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的持續(xù)深化，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、取消藥品耗材加成、推廣分級診療、醫(yī)保支付方式改革、鼓勵社會資本進(jìn)入、實(shí)行三級公立醫(yī)院績效考核等一系列舉措，如何能夠讓公立醫(yī)院長期穩(wěn)定的可持續(xù)發(fā)展，是目前亟待思考的一個難題。全面預(yù)算管理作為醫(yī)院實(shí)施精細(xì)化管理的手段之一，在醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的指引下，通過預(yù)算編制、執(zhí)行與控制、考核與激勵等一系列活動，形成計(jì)劃、分配、控制和考核的閉環(huán)管理過程，從而全面提高醫(yī)院管理水平及運(yùn)營效率。實(shí)行全面預(yù)算體系，不但可以為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展提供可靠的路徑，還能為預(yù)算執(zhí)行情況指明方向，因此，構(gòu)建全面預(yù)算管理體系，促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)科學(xué)轉(zhuǎn)型和精細(xì)化管理，成為公立醫(yī)院管理的必然趨勢[1]。

1 構(gòu)建公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系的背景

1.1 國家政策法規(guī)的要求

我國在新醫(yī)改后，在公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理方面，相繼出臺了一系列的法律法規(guī)。我國首次提出預(yù)算管理是在2009 年3 月，中共中央國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，意見中提出“建立規(guī)范的公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制，進(jìn)一步完善財(cái)務(wù)、會計(jì)管理制度，嚴(yán)格預(yù)算管理，加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)管和運(yùn)行監(jiān)督”。

2015 年12 月，財(cái)政部、國家衛(wèi)計(jì)委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒布了《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見》，強(qiáng)調(diào)“財(cái)務(wù)和預(yù)算管理是公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)工作的核心”。2017 年7 月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》，提出“健全財(cái)務(wù)資產(chǎn)管理制度，建立健全全面預(yù)算管理，公立醫(yī)院作為預(yù)算單位，所有收支納入部門預(yù)算統(tǒng)一管理”[2]。

2019 年1 月1 日起執(zhí)行的《政府會計(jì)制度》，要求醫(yī)院以權(quán)責(zé)發(fā)生制和收付實(shí)現(xiàn)制為基礎(chǔ)，形成“雙報(bào)告”和“雙制度”的政府會計(jì)“雙體系”。醫(yī)院需要編制以業(yè)務(wù)部門為主的收支預(yù)算和以財(cái)務(wù)部門為主的財(cái)務(wù)預(yù)算“雙體系框架”。同年，國家衛(wèi)健委制定出臺了《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊（2019 版）》，要求三級以上公立醫(yī)院逐步完善全面預(yù)算管理[3]。

1.2 醫(yī)院發(fā)展模式轉(zhuǎn)型的要求

隨著醫(yī)保制度的不斷完善，醫(yī)保患者占比逐年增加，醫(yī)?；鸪蔀獒t(yī)院醫(yī)療收入的主要支付方，而醫(yī)保支付方式的改革雖在一定程度上約束了醫(yī)院的不規(guī)范醫(yī)療行為，但是總額控制的剛性約束給醫(yī)院的現(xiàn)金流帶來了一定的壓力。因此，只有構(gòu)建以全面預(yù)算管理為主線的財(cái)務(wù)管理模式，通過明確醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)，理清發(fā)展思路，明確各部門責(zé)權(quán)體系，充分調(diào)動職工積極性，優(yōu)化資源配置，提高資金使用效率，控制運(yùn)行成本，才能適應(yīng)新醫(yī)改形勢，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院長期穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展[4]。

2 公立醫(yī)院全面預(yù)算管理現(xiàn)狀

2.1 預(yù)算管理意識淡薄

目前很多公立醫(yī)院從管理層到普通職工都沒有充分認(rèn)識全面預(yù)算管理，大都認(rèn)為預(yù)算工作是財(cái)務(wù)部門的事，因此，業(yè)務(wù)科室和職能科室參與度不高，導(dǎo)致難以調(diào)動職工積極性，各部門間溝通協(xié)作不暢，存在相互推諉等現(xiàn)象；甚至有的醫(yī)院僅僅是為了取得財(cái)政撥款，在每年編制預(yù)算的時候，為了完成上級部門的任務(wù)隨意填寫，糊弄過關(guān)[5]。

2.2 預(yù)算編制不科學(xué)、不全面

目前很多公立醫(yī)院在編制年度預(yù)算時，只根據(jù)財(cái)政部門的下年度預(yù)算編制要求，編制醫(yī)院年度總預(yù)算，在編制基本收支預(yù)算時，財(cái)務(wù)科根據(jù)當(dāng)年預(yù)算執(zhí)行情況，在去年決算的基礎(chǔ)上簡單地加上一個增長率再進(jìn)行微調(diào)，以此預(yù)測下年基本收支，并沒有考慮到各科室的實(shí)際情況和一些政策性因素可能帶來的影響，預(yù)算編制缺乏科學(xué)的測算依據(jù)和精確的測算過程；同時，參與基本建設(shè)、設(shè)備購置等項(xiàng)目預(yù)算編制的職能部門由于沒有做到及早謀劃，往往是在接到財(cái)務(wù)科通知后，為了爭取財(cái)政撥款，臨時抱佛腳，對項(xiàng)目缺少較為完整細(xì)致的可行性論證和績效分析，并在一定程度上影響了下年度項(xiàng)目資金的執(zhí)行進(jìn)度。

2.3 預(yù)算重編制輕執(zhí)行

目前很多公立醫(yī)院前期預(yù)算編制時只有財(cái)務(wù)人員“單打獨(dú)斗”，導(dǎo)致預(yù)算內(nèi)容不全面、不合理。因?yàn)槿狈τ行У念A(yù)算制度的理論支撐，存在各種不合規(guī)現(xiàn)象。比如：在執(zhí)行年度，預(yù)算執(zhí)行的實(shí)際金額超過了預(yù)算金額，執(zhí)行項(xiàng)目也超出了預(yù)算項(xiàng)目，無預(yù)算的情況也可以支出，這些現(xiàn)象的出現(xiàn)都是缺乏預(yù)算剛性約束的后果[6]。

3 公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系的構(gòu)建

3.1 構(gòu)建全面預(yù)算管理組織架構(gòu)

公立醫(yī)院構(gòu)建全面預(yù)算管理組織架構(gòu)是一項(xiàng)全方位的工程，需要醫(yī)院上下所有科室的配合，全員參與。因此應(yīng)該設(shè)立四級管理架構(gòu)，第一級是預(yù)算管理委員會，第二級是預(yù)算管理辦公室，第三級是預(yù)算歸口管理部門，末級是預(yù)算業(yè)務(wù)科室[7]。同時，公立醫(yī)院全面預(yù)算管理應(yīng)實(shí)行責(zé)任人制，第一責(zé)任人應(yīng)為醫(yī)院的主要負(fù)責(zé)人，全面管理醫(yī)院的預(yù)算工作。只有明確了各級部門各類人員在醫(yī)院全面預(yù)算體系中的責(zé)任和職權(quán)，才能保證預(yù)算工作正常有序的開展。

3.2 全面預(yù)算編制體系的構(gòu)建

3.2.1 全面預(yù)算編制流程 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取“自下而上、自上而下、上下結(jié)合、分級編制、逐級匯總”的編制程序，不斷調(diào)整和修正，最終提交院黨委會審議，綜合平衡后，并以書面形式下達(dá)至各部門執(zhí)行[8]。預(yù)算編制具體工作分為5 個階段，見圖1。

圖1 預(yù)算編制流程

3.2.2 全面預(yù)算編制內(nèi)容 公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)其自身發(fā)展規(guī)劃，兼顧醫(yī)院的實(shí)際財(cái)務(wù)狀況，本著“量入為出、厲行節(jié)約、突出重點(diǎn)、統(tǒng)籌兼顧”的原則，將醫(yī)院所有收支納入預(yù)算管理，分級歸口管理編制，充分體現(xiàn)“誰管事、管什么事、編什么預(yù)算”[9]。

公立醫(yī)院收入預(yù)算包括醫(yī)療收入、財(cái)政補(bǔ)助收入、科教項(xiàng)目收入及其他收入預(yù)算。編制收入預(yù)算時應(yīng)結(jié)合醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃目標(biāo)、國家物價(jià)醫(yī)保宏觀政策、醫(yī)療需求變化等因素綜合考慮，編制框架，見圖2。

公立醫(yī)院支出預(yù)算包括人員支出、藥品及衛(wèi)生材料支出、固定資產(chǎn)及無形資產(chǎn)購置、后勤日常保障費(fèi)用、黨團(tuán)工會費(fèi)用、基本建設(shè)及維修改造、設(shè)備及信息系統(tǒng)維保、科教項(xiàng)目支出和其他支出預(yù)算。支出預(yù)算編制框架見圖3。

圖2 收入預(yù)算

圖3 支出預(yù)算

3.3 全面預(yù)算執(zhí)行體系的構(gòu)建

預(yù)算執(zhí)行是全面預(yù)算管理工作中最重要的一環(huán)，直接決定了全面預(yù)算是否能夠落到實(shí)處。全面預(yù)算執(zhí)行體系見圖4。

預(yù)算執(zhí)行應(yīng)當(dāng)遵循“先有預(yù)算后有支出”的原則，年度全面預(yù)算一經(jīng)批復(fù)，預(yù)算管理辦公室應(yīng)當(dāng)將預(yù)算指標(biāo)逐級分解落實(shí)到相關(guān)部門，各職能部門和業(yè)務(wù)科室應(yīng)當(dāng)按照批復(fù)的預(yù)算所列明的預(yù)算目標(biāo)、預(yù)算金額、預(yù)算進(jìn)度等安排各項(xiàng)收支，不得隨意調(diào)整預(yù)算指標(biāo)，不得突破預(yù)算[10]。

3.4 全面預(yù)算考核體系的構(gòu)建

圖4 全面預(yù)算執(zhí)行體系

預(yù)算考核是全面預(yù)算管理工作的最后一環(huán)，在全面預(yù)算管理工作中擔(dān)負(fù)著“承上啟下”的作用。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)預(yù)算編制、執(zhí)行和績效情況分別制定考核指標(biāo)，對各經(jīng)費(fèi)使用部門和歸口管理部門預(yù)算編報(bào)不及時、執(zhí)行力度不夠、誤差較大且無合適理由等情況進(jìn)行考核，預(yù)算管理委員會將結(jié)合執(zhí)行進(jìn)度、績效評價(jià)情況作為年終評比、績效分配和獎勵的依據(jù)，以鼓勵各科室提高預(yù)算編制的準(zhǔn)確性和可執(zhí)行性。

綜上所述，全面預(yù)算管理體系是一項(xiàng)全方面的工程，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對其執(zhí)行情況進(jìn)行全過程的監(jiān)控，每一個部門都應(yīng)該扮演好其相應(yīng)的角色，嚴(yán)格按照方案執(zhí)行進(jìn)度，并進(jìn)行自我評價(jià)與剖析。即使遇到重大調(diào)整或突發(fā)狀況，也要聽從上級部門的安排，集中討論決定執(zhí)行，不得隨意調(diào)整。相信在四級預(yù)算管理制度下，公立醫(yī)院的預(yù)算情況會逐漸完善。