鐘薇，勞穎謙

香港大學(xué)深圳醫(yī)院財(cái)務(wù)部，廣東深圳 518053

近年來，國家越來越關(guān)注醫(yī)療衛(wèi)生體制方面的改革，隨著藥品“4+7”采購、藥品零加成、耗材零加成等一系列醫(yī)改措施的落地，“看病難”“看病貴”的情況得到了很大程度上的緩解，但同時(shí)也為醫(yī)院管理者帶來了不小的挑戰(zhàn)。坐落于深圳市的V 醫(yī)院以公立醫(yī)院改革試點(diǎn)為契機(jī)，開始逐步探索住院手術(shù)病種打包的收費(fèi)模式（以下簡稱打包收費(fèi)）。自2016 年起，V 醫(yī)院已先后實(shí)施了67 項(xiàng)住院手術(shù)病種項(xiàng)目的打包，涉及外科、產(chǎn)科內(nèi)的多個(gè)常見病種，充分發(fā)揮了“試驗(yàn)田”的作用。在打包收費(fèi)這種“定額制”的收費(fèi)模式下，如何通過科學(xué)的成本核算路徑制定打包收費(fèi)的價(jià)格，如何運(yùn)用持續(xù)穩(wěn)定的打包收費(fèi)價(jià)格去促進(jìn)成本管控的效率和效益，成為醫(yī)院管理框架下的著力點(diǎn)和落腳點(diǎn)。

1 打包收費(fèi)的定義和成本核算的路徑

打包收費(fèi)是指醫(yī)院在向住院患者提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，依據(jù)臨床路徑規(guī)范診療，以患者入院到出院的整個(gè)診療過程所發(fā)生的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用的總和為計(jì)價(jià)單位向患者收取費(fèi)用的方式，而不是按醫(yī)療項(xiàng)目、醫(yī)療衛(wèi)生材料和藥品逐項(xiàng)收費(fèi)[1]。在這種背景下，醫(yī)院應(yīng)該如何準(zhǔn)確地把握各項(xiàng)醫(yī)療成本，如何順利地建立一套科學(xué)合理的定價(jià)體系，成為實(shí)施和推廣打包收費(fèi)制度的首要問題。準(zhǔn)確計(jì)算醫(yī)療項(xiàng)目成本，不僅可以有效規(guī)范醫(yī)院運(yùn)行成本控制與管理，也可以為政府動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提供可靠的依據(jù)[2]。以此，在進(jìn)行打包收費(fèi)項(xiàng)目成本核算時(shí)，V醫(yī)院在嚴(yán)格遵循深圳市“新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目成本測算表”的指導(dǎo)下，積極探索以“轉(zhuǎn)型發(fā)展、病種結(jié)構(gòu)調(diào)整”為導(dǎo)向的基于臨床路徑指引的病種成本核算體系[3]，通過分解診療耗用的作業(yè)資源，分類進(jìn)行成本的歸集，主要的成本項(xiàng)目為“勞務(wù)支出”“材料消耗支出”“固定資產(chǎn)折舊”“無形資產(chǎn)”“管理費(fèi)及其他”五大類。

1.1 “勞務(wù)支出”項(xiàng)成本核算的路徑

勞務(wù)支出，主要是指打包病種在常規(guī)情況下需要消耗的醫(yī)生護(hù)理及其他支援人員的工作量，這個(gè)工作量的會(huì)通過人員經(jīng)費(fèi)的概念體現(xiàn)出來。早在深圳市制定現(xiàn)行的醫(yī)療價(jià)格體系之初，已經(jīng)對工資薪金相關(guān)的人員經(jīng)費(fèi)加以考慮，將當(dāng)年全省醫(yī)療行業(yè)平均時(shí)薪計(jì)入醫(yī)療服務(wù)價(jià)格成本。但隨著近些年來國民生活水平的不斷提高，醫(yī)療從業(yè)人員待遇的不斷改善，醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)性服務(wù)定價(jià)偏低的問題逐漸顯現(xiàn)，相關(guān)的成本出現(xiàn)了明顯的失真現(xiàn)象[4]。為了解決這一矛盾，更好地肯定醫(yī)護(hù)人員的價(jià)值，V 醫(yī)院探索性的采用全院上年度實(shí)際的人員經(jīng)費(fèi)（包括實(shí)際的工資、績效、獎(jiǎng)金）并區(qū)分不同的職系進(jìn)行“勞務(wù)支出”的測算。通過采用“醫(yī)生、護(hù)士、支援員工人數(shù)×病種平均耗用工時(shí)×上半年實(shí)際時(shí)薪”的計(jì)算方式，爭取最大限度地還原真實(shí)耗用的“勞務(wù)支出”。

1.2 “材料消耗支出”項(xiàng)成本核算的路徑

材料消耗支出，包括衛(wèi)生材料、低值易耗品、藥品及試劑、水電燃料的消耗支出。其中，衛(wèi)生材料、低值易耗品、藥品及試劑一般直接按照臨床路徑，將實(shí)際可能消耗的具體支出明細(xì)逐條計(jì)算。但對于水電燃料，如何在缺乏水電表等精密儀器的輔助下列支相關(guān)的成本，成為整個(gè)打包病種核算的痛點(diǎn)和難點(diǎn)?？紤]到水電燃料的費(fèi)用在某種程度上與面積呈比例增長，因此建議可以參照V醫(yī)院的做法，將科室的水電燃料按照執(zhí)行項(xiàng)目所占科室面積的比例進(jìn)行分?jǐn)?。如果對?xiàng)目成本計(jì)算的顆粒度有一定程度的要求，仍可以在上述基礎(chǔ)上，將電費(fèi)按照“固定資產(chǎn)功率×操作時(shí)間×單價(jià)”、燃料費(fèi)按照“單位耗能×操作時(shí)間×單價(jià)”分別計(jì)算。

1.3 “固定資產(chǎn)折舊”“無形資產(chǎn)”項(xiàng)成本核算的路徑

固定資產(chǎn)折舊和無形資產(chǎn)，是指整個(gè)病種項(xiàng)目常規(guī)臨床操作的情況下需要負(fù)擔(dān)攤銷的固定資產(chǎn)和無形資產(chǎn)金額。這部分的醫(yī)院可以直接根據(jù)固定資產(chǎn)、無形資產(chǎn)明細(xì)賬得出。值得關(guān)注的一點(diǎn)就是，自2019 年1 月1 日起，全國范圍內(nèi)的公立醫(yī)院正式實(shí)施財(cái)政部頒布的《政府會(huì)計(jì)制度》，制度對醫(yī)院的固定資產(chǎn)的折舊年限提出了新的要求，特別是家具和車輛的折舊年限較之前有所提高，醫(yī)院在計(jì)算打包項(xiàng)目成本時(shí)應(yīng)遵照執(zhí)行。

1.4 “管理費(fèi)及其他”項(xiàng)成本核算的路徑

管理費(fèi)及其他，這個(gè)成本歸集與上述成本項(xiàng)不盡相同，上述成本均為打包病種的直接成本，而“管理費(fèi)及其他”為間接成本，采用一定方法分?jǐn)傆?jì)算所得。V 醫(yī)院的現(xiàn)行做法是使用過去3 年管理費(fèi)用占醫(yī)院總成本的比例分?jǐn)?。?dāng)然，在有條件的情況下，也可以參考其他醫(yī)院的做法，依據(jù)市場平均服務(wù)水平以及勞務(wù)成本水平確定出醫(yī)院的內(nèi)部服務(wù)價(jià)格和成本標(biāo)準(zhǔn)，然后按照該價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行成本費(fèi)用的分配[5]。

2 打包收費(fèi)模式下的成本管控策略探究

筆者曾對深圳市多家公立醫(yī)院的成本構(gòu)成數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，無論是醫(yī)院級(jí)的“醫(yī)療業(yè)務(wù)成本”“醫(yī)療成本”，還是科室級(jí)的“科室成本”“病種成本”“項(xiàng)目成本”，人員經(jīng)費(fèi)、衛(wèi)生材料藥品費(fèi)、固定資產(chǎn)無形資產(chǎn)折舊攤銷費(fèi)都占據(jù)了舉足輕重的地位，大體上的情況見圖1。

圖1 成本大類占比

根據(jù)圖1 不難看出，人員經(jīng)費(fèi)、衛(wèi)材藥品費(fèi)、固定資產(chǎn)無形資產(chǎn)折舊攤銷費(fèi)三者合計(jì)金額基本達(dá)到了成本總額的80%～90%左右。如何對上述三大類的成本進(jìn)行管控，成為了經(jīng)營效益高低的關(guān)鍵。為此，V 醫(yī)院做出了多方面的努力，取得了一定的成效。

2.1 人員經(jīng)費(fèi)的成本管控策略

醫(yī)院內(nèi)高素質(zhì)人才是確保醫(yī)院在激烈競爭中脫穎而出的關(guān)鍵[6]，因此人員經(jīng)費(fèi)一直是院科兩級(jí)成本中占比最大的部分。由于V 醫(yī)院一直秉承著“高薪養(yǎng)廉”的管理理念，為醫(yī)護(hù)人員提供優(yōu)厚的工資待遇，提高職工因收受灰色收入而被辭退的成本。2018 年V 醫(yī)院醫(yī)生的人均年收入為54 萬元，大大高于普通公立醫(yī)院的工資水平，是深圳市在崗職工年平均工資的4.8 倍。此舉，有效肅清了收受“紅包”“回扣”的惡習(xí)，但由此導(dǎo)致的成本增加也是顯而易見的，人員經(jīng)費(fèi)的比重占到V 醫(yī)院總成本近一半，這與全國平均37%左右占比來說還是有很大的管控空間的。對于人員經(jīng)費(fèi)的成本管控，最直接的方式就是裁員減能，剔除冗余機(jī)構(gòu)。但是，這種方式無異于是揚(yáng)湯止沸，不僅裁員節(jié)約成本的上限明顯，而且極有可能導(dǎo)致院內(nèi)人事關(guān)系渙散、缺乏凝聚力。V 醫(yī)院在發(fā)展中清晰地認(rèn)識(shí)到這個(gè)問題，將人員經(jīng)費(fèi)成本管控的重心逐步轉(zhuǎn)化到提高人員經(jīng)費(fèi)的效率和效益上面來：一方面，優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)；另一方面，強(qiáng)化績效工具。

2.1.1 優(yōu)化人員結(jié)構(gòu) 優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)，主要的目標(biāo)是以臨床為導(dǎo)向，根據(jù)診療服務(wù)的實(shí)際需求，在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，科學(xué)配置人員的規(guī)模和比重，提高成本效益。V 醫(yī)院首先將崗位細(xì)化為醫(yī)、護(hù)、藥、技、管、支援等六個(gè)系列，在優(yōu)化結(jié)構(gòu)時(shí)另辟蹊徑，主動(dòng)增加護(hù)理人員數(shù)量，醫(yī)護(hù)比達(dá)到1：2.1（全國平均1：1.4），醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度明顯提升。同時(shí)，設(shè)立醫(yī)生輔助崗位，如醫(yī)生助理、臨床助理等，這樣也大幅度地提高了醫(yī)生工作效率。

2.1.2 強(qiáng)化績效工具 強(qiáng)化績效工具，充分利用績效工具調(diào)動(dòng)員工積極性，主要的目標(biāo)是以績效工具為抓手，通過制定并實(shí)施一套合理的績效方案，科學(xué)激勵(lì)人員，提高人員效益。V 醫(yī)院突破事業(yè)單位工資績效結(jié)構(gòu)的固有模式，探索性地將員工工資中70%設(shè)定為固定薪酬、30%設(shè)定為績效薪酬，有效地刺激了員工的積極性。此外，V醫(yī)院還建立了以科室服務(wù)量、成本和員工個(gè)人工作質(zhì)量、科研情況為標(biāo)準(zhǔn)的績效考核制度，在院科兩級(jí)成本控制的情況下，努力實(shí)現(xiàn)科教研管的協(xié)調(diào)發(fā)展。

2.2 衛(wèi)生耗材和藥品費(fèi)的成本管控策略

衛(wèi)生材料費(fèi)和藥品費(fèi)是繼人員經(jīng)費(fèi)后的第二大類成本費(fèi)用，在其他公立醫(yī)院一般也可以占到醫(yī)院總成本的30%以上。相對于第三大類成本—固定資產(chǎn)折舊和無形資產(chǎn)攤銷，衛(wèi)生材料藥品費(fèi)不僅體量龐大，而且與醫(yī)院的服務(wù)量成正向關(guān)系，使得其更具研究意義。

2.2.1 加強(qiáng)院外供應(yīng)鏈的管理，努力構(gòu)建JIT（零庫存）庫存管理系統(tǒng) 無論是衛(wèi)生材料還是藥品，都需要進(jìn)行嚴(yán)格的院外采購才能順利進(jìn)入醫(yī)院的使用目錄，如何加強(qiáng)對供應(yīng)商和供應(yīng)鏈的管理和控制，保證衛(wèi)生材料藥品的高質(zhì)量和準(zhǔn)時(shí)供應(yīng)，成為管控中首要考慮的問題。

衛(wèi)生材料方面，V 醫(yī)院建立起了一套完善的庫存管理體系，將衛(wèi)生耗材劃分為常備品和非常備品兩大類進(jìn)行管理。常備品，主要是指棉簽、留置針等總量大但單位價(jià)值不高的常規(guī)耗材，此類耗材根據(jù)各個(gè)科室不同的需求情況設(shè)置不同的預(yù)警閾值，當(dāng)庫存低于某一閾值時(shí)將會(huì)自動(dòng)發(fā)起采購申請。非常備品，主要是指手術(shù)植入介入耗材等具有指定性、單位價(jià)值高的耗材，此類耗材通常會(huì)在術(shù)前要求供應(yīng)商提供多個(gè)型號(hào)的備貨，對于最終實(shí)際使用的耗材進(jìn)行入庫操作并計(jì)入成本，而對于其他備用品進(jìn)行退庫處理。V 醫(yī)院在實(shí)踐中努力構(gòu)建此類非常備品耗材的JIT（零庫存）庫存管理系統(tǒng)，防止耗材大量積壓[7]，減少因不適用而長期存放失效導(dǎo)致的損失。

藥品方面，V 醫(yī)院通過優(yōu)化藥品信息化流程，采用大數(shù)據(jù)技術(shù)對醫(yī)院歷年數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，預(yù)測全年不同月份的藥品消耗情況，例如春季流感高發(fā)期應(yīng)保持較高的感冒類藥品的庫存水平，從而找到優(yōu)化使用和管理的辦法[8]。分時(shí)分類對藥品進(jìn)行采購庫存管理，為V 醫(yī)院節(jié)省了儲(chǔ)存成本，同時(shí)也降低了某一疾病高發(fā)期患者缺藥的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.2 注重成本效益分析 任何成本的管控，其目標(biāo)都不是單純地希望成本的降低，而是希望通過成本的降低來擴(kuò)大經(jīng)濟(jì)效益的產(chǎn)出。當(dāng)成本的管控遇到瓶頸，適時(shí)將目光轉(zhuǎn)移到效益的提高也是一個(gè)好的路徑探索。對此，V醫(yī)院將提高效益的努力方向逐步由單純的成本控制轉(zhuǎn)化為提高病床周轉(zhuǎn)率、降低占床天數(shù)，2018 年V 醫(yī)院的平均住院日為6.6 d，相較于全國平均8.9 d 有著極大的優(yōu)勢。這樣，一方面，可以減少單位患者實(shí)際消耗的衛(wèi)生材料和耗材的總量，在打包收費(fèi)定額支付的背景下，為醫(yī)院贏得了更大的效益空間；另一方面，也可以減少單位床日的消耗成本，從某些角度來說也是提高效益的體現(xiàn)。

2.2.3 利用打包收費(fèi)和帶量采購的聯(lián)動(dòng)效益 V 醫(yī)院作為打包收費(fèi)的試點(diǎn)機(jī)構(gòu)，還充分利用了打包收費(fèi)的優(yōu)勢：以打包收費(fèi)定額支付的模式吸引更多的患者前來就診，患者量的增加將會(huì)使得醫(yī)院在衛(wèi)生材料藥品的采購談判桌上擁有更多的籌碼，加大了帶量采購的力度；帶量采購又可以帶來新一輪的衛(wèi)生材料藥品成本的降低，增大了醫(yī)院的利潤空間，為打包收費(fèi)支付價(jià)格的進(jìn)一步下降提供了可能。

2.3 固定資產(chǎn)無形資產(chǎn)折舊攤銷費(fèi)的成本管控策略

固定資產(chǎn)和無形資產(chǎn)投資，是醫(yī)院的長期經(jīng)營發(fā)展規(guī)劃的重要項(xiàng)目，雖然支付的現(xiàn)金流僅在某幾個(gè)月內(nèi)發(fā)生，但折舊攤銷費(fèi)會(huì)形成醫(yī)院的沉沒成本，影響整個(gè)折舊攤銷期的成本性態(tài)。

對固定資產(chǎn)和無形資產(chǎn)的成本管控，V 醫(yī)院分別從采購、入庫使用、超期使用等不同時(shí)間點(diǎn)施力，著重對院內(nèi)資產(chǎn)進(jìn)行合理的整合，以提高既定成本支出的效益。在資產(chǎn)采購環(huán)節(jié)，V 醫(yī)院以規(guī)范流程為保障，對病種診療所必需的資產(chǎn)采購擇優(yōu)錄取，既要物美也要價(jià)廉；在入庫使用后，V 醫(yī)院建立定期回訪制度，了解病種診療發(fā)展對資產(chǎn)的要求，查詢是否存在利用率低下或者閑置的資產(chǎn)，對資源進(jìn)行合理分配，并且防止重復(fù)購買相同的醫(yī)療設(shè)備[9]；在資產(chǎn)超過折舊攤銷期但仍可使用時(shí)，V 醫(yī)院堅(jiān)持不影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，鼓勵(lì)發(fā)揮此類資產(chǎn)的“余熱”，減少新購置投入的成本支出。

V 醫(yī)院通過上述一系列的措施，在提高了服務(wù)量（占床日及出院人次）、增加了服務(wù)收入的同時(shí)，也降低了相關(guān)的成本費(fèi)用，取得了理想的結(jié)果，這也證明V 醫(yī)院的成本管控策略取得了一定的成效。對比2017 年和2018 年，V 醫(yī)院產(chǎn)科某打包收費(fèi)病種占床日和出院人次提高了10%左右，人員經(jīng)費(fèi)、藥品費(fèi)均次成本降低了3%左右，衛(wèi)生材料費(fèi)次均成本更是降低了近20%。此外，研究發(fā)現(xiàn)，打包收費(fèi)后分別有89%和88%的患者認(rèn)為“過度用藥”和“過度檢查”的問題可以得到有效控制[10]，這更加說明V 醫(yī)院不僅在開源節(jié)流減費(fèi)增效方面有所建樹，更加獲得了一定的社會(huì)認(rèn)可和美譽(yù)。

從V 醫(yī)院的實(shí)例不難看出，對于成本核算而言，醫(yī)院需要運(yùn)用更加精細(xì)的測算去還原成本分?jǐn)傇斐傻某杀九で?，為院科兩?jí)領(lǐng)導(dǎo)科學(xué)準(zhǔn)確的管控決策提供基礎(chǔ)；對于成本管控而言，醫(yī)院需要從多方施力、多管齊下，要降成本更要高效率。打包收費(fèi)定額支付，不僅是給就診患者派了一顆“定心丸”，而且可以有效的激發(fā)院科兩級(jí)成本管控的積極性，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、患者、社會(huì)三方共贏的局面。