李詩思，李松，任梅影，趙佩群

陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院心血管外科，重慶 400037

醫(yī)用低值耗材是指日常醫(yī)護工作中使用的一次性衛(wèi)生材料，隨著醫(yī)療水平的提高，醫(yī)用低值耗材使用的數(shù)量及種類逐漸增加，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)其用量已占醫(yī)院總收入20%以上[1]。高效準(zhǔn)確的低值耗材管理是促進醫(yī)療活動順利開展、降低醫(yī)療成本、保障醫(yī)患利益的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)用低值耗材耗材通常由科室二級庫房管理，既往庫房管理模式對一次性耗材僅僅進行分類存放、分類登記，存在領(lǐng)用隨意、流向不明確、收費不及時、申領(lǐng)無計劃現(xiàn)象，造成了耗材收費不準(zhǔn)確、積壓浪費、存庫盤點不及時等管理漏洞，降低了醫(yī)療效率，增加了科室醫(yī)療成本。因此，針對醫(yī)用低值耗材建立合理高效的二級庫房管理機制建立極為重要。PDCA 循環(huán)理論，包括計劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢驗（Check）、處理（Action）4 個階段，由美國質(zhì)量管理專家戴明博士首先提出，是一種閉環(huán)管理模式，現(xiàn)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于醫(yī)療管理過程中[2-3]，在提高醫(yī)護質(zhì)量、后勤收費管理改進中有極大的應(yīng)用價值。該研究于2019 年1—12 月應(yīng)用PDCA 循環(huán)法探索二級庫房管理新機制，成效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 計劃（Plan）階段

該研究統(tǒng)計分析2018 年1—6 月的科室二級庫房收費管理數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，庫存管理中的部分多收費、浪費、漏收費現(xiàn)象的一系列問題比較突出，各種耗材漏收費率15.8%～39.6%不等，耗損率5.0%～26.2%不等。根據(jù)“二八”法則[4]，重點關(guān)注部分耗材，針對性地制定解決方案，建立耗材的精細(xì)化管理模式。

1.1 剖析問題所在

1.1.1 二級庫房管理體系不完善 缺乏明確的管理制度，臨床醫(yī)護人員在日常領(lǐng)用耗材時隨意性較大；未建立定期盤點制度，專管員隨意向一級庫房不定期、不定量申領(lǐng)；同時對相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任劃分不明確，未能真正落實“專管員”制度。

1.1.2 各級醫(yī)護人員思想上不夠重視 二級庫房耗材管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，各級醫(yī)護人員未能充分認(rèn)識到二級庫房有效管理的重要性，參與日常工作的醫(yī)護人員缺乏主人翁意識，進而出現(xiàn)交接不清，未嚴(yán)格落實雙人查對、雙人簽字。低年資護士由于臨床實際工作時間短，對科室耗材的使用量無預(yù)見性，導(dǎo)致錯收費、漏費情況。

1.1.3 收費培訓(xùn)不到位 各種低值耗材種類多，計價項目多，且同一種耗材可有多種規(guī)格并價格不一致，收費培訓(xùn)不到位的情況就極易出現(xiàn)錯收費、漏收費情況。隨著醫(yī)療制度改革，耗材加成取消，醫(yī)院耗材目錄更改，由于收費培訓(xùn)未及時全面跟進，極易出現(xiàn)收費差錯。

1.1.4 護理操作不到位 臨床操作無法做到100%成功，對于一次性無菌耗材（如留置針）來說則需要更換，根據(jù)醫(yī)保規(guī)定增加使用一次性無菌耗材后無法進行重復(fù)計費，則會出現(xiàn)出庫不收費情況。

1.1.5 收費信息系統(tǒng)不完善 在耗材收費系統(tǒng)中，耗材名稱與臨床常用名不完全一致，且申領(lǐng)人對收費項目不熟悉，易導(dǎo)致耗材的漏收費、錯收費；在耗材收費過程中，缺少收費信息系統(tǒng)缺乏智能化監(jiān)管功能，當(dāng)收費錯誤、漏收費已經(jīng)使用的耗材時，沒有警示。

1.2 提出整改策略

主觀層面，從思想認(rèn)識上全面提高庫管人員及收費人員的意識；加強護理操作培訓(xùn)，提高臨床操作成功率，避免漏費；客觀層面，完善庫管系統(tǒng)及健全庫管機制，建立專人管理制度，加強收費過程中核對制度。

1.3 制訂整改目標(biāo)

隨著醫(yī)療改革的進行及無菌醫(yī)療操作新要求，一次性醫(yī)用低值耗材的支出逐年上升，其管理直接影響到醫(yī)院的醫(yī)療運作。依據(jù)醫(yī)院二級庫房管理要求，對該科室2個重點二級庫房進行整改，在滿足臨床的使用需求及周轉(zhuǎn)情況下，實現(xiàn)二級庫房的庫存量最小盤虧。

2 執(zhí)行（Do）階段

2.1 建立健全二級庫管理制度

制訂符合科室情況的《醫(yī)用耗材二級庫管理制度》，明確二級庫庫房的責(zé)任主體和責(zé)任人。落實獎懲制度，將二級庫管理情況納入科室績效考核。

2.2 專人管理，規(guī)范業(yè)務(wù)流程

建立病區(qū)專職庫管護士，專人管理二級庫房，改進既往“自行領(lǐng)取、自行登記”模式，避免登記遺漏、登記錯誤等情況；設(shè)定樓層耗材分管員，規(guī)范各樓層耗材使用收費流程，改進既往“誰用誰收費、隨時用隨時收費”流程，制訂責(zé)任組長與耗材分管員每日核對收費程序。

改進后模式：專職庫管員護士定期對病區(qū)材料二級庫房申領(lǐng)各樓層分管員預(yù)估每周所需在病區(qū)庫管員處進行醫(yī)療耗材庫出庫樓層分管員每日分發(fā)各責(zé)任組所需耗材，使用后由使用者進行登記并計價，下班前不同責(zé)任組之間進行互查計價單并簽字。

2.3 強化雙人核查制度

針對“耗材收費項目更新、收費錯漏反饋不及時”的原因，整改措施如下：①耗材新收費項目做到及時在晨會上告知，連續(xù)2 d，同時將其信息上傳微信群，要求閱讀，護士長隨機抽問，以確保知曉率100%。②當(dāng)值組長及分管護士每天檢查收費單、記錄并及時公布在微信群

針對落實雙人核查制度改進措施如下：①加強制度培訓(xùn)，提高各級護理人員思想重視程度；②當(dāng)值責(zé)任組長及庫管員每日督導(dǎo)，對未雙人核對收費單的人員名單在科室微信群發(fā)布并納入績效考評。

2.4 開展多種形式的培訓(xùn)講座

首先，由高年資護士進行授課，授課對象包括責(zé)任組長、責(zé)任護士、助理護士，授課內(nèi)容包括：有效耗材使用，降低消耗率；護患溝通技巧，避免耗材使用糾紛。其次，二級庫房管理人員定期對各樓層庫管理員進行相關(guān)培訓(xùn)（包括收費培訓(xùn)、收費模板制作等），每月隨機巡查各樓層庫存分管員，發(fā)現(xiàn)問題，現(xiàn)場指導(dǎo)改正。同時建立《醫(yī)?；颊咭淮涡院牟谋匾獣r增加使用知情同意書》，保證溝通有效必要時行重復(fù)計費。

3 檢查（Check）階段

根據(jù)項目流程，該階段主要檢查前面的工作是否改進，針對不同的時間段設(shè)立了不同的崗位對不同的項目進行回顧統(tǒng)計、檢查及考核，保證質(zhì)量持續(xù)改進。見表1。

4 處理（Action）階段

專職管理員每月盤點庫存并統(tǒng)計分析，對每季度對領(lǐng)用量大且?guī)齑媛矢摺⒂嬞M盤虧大的耗材進行報告，每月對盤虧率沒有改善的樓層進行分析討論，上報護士長。整改落實到病區(qū)責(zé)任組，要求責(zé)任組長提出可行性整改方案，并經(jīng)庫房管理員同意簽字后交護士長，以便持續(xù)跟蹤整改效果。針對持續(xù)3 個月整改效果仍不明顯的責(zé)任組，護士長帶領(lǐng)集體討論分析，聽取各種耗材使用、計費等過程中的困難與意見。例如，部分責(zé)任組因操作失誤、培訓(xùn)考核等客觀原因?qū)е潞牟谋P虧，由庫房管理員進行協(xié)調(diào)，正常出庫，給予特殊備注；對于即將過期耗材，二級庫房管理員與設(shè)備科溝通，聯(lián)系廠家更換。

表1 具體檢查實施內(nèi)容

表2 PDCA 管理改進后二級庫房收費情況

5 結(jié)果

運用PDCA 法改進二級庫房耗材管理機制后，各項耗材漏費率及損耗率均顯著性降低（表2），其中納米銀敷貼整改前漏費率與整改后漏費率比較（21.8%vs 2.0%，P<0.001），預(yù)充注射器整改前漏費率與整改后漏費率比較（30.6% vs 5.4%）（P<0.001），正壓接頭整改前漏費率與整改后漏費率比較（15.8%vs 0.5%）（P<0.01），血氣針整改前漏費率與整改后漏費率比較（39.6%vs 3.9%）（P<0.001）、耗損率比較（26.2% vs 4.2%）（P<0.01），留置針整改前漏費率與整改后漏費率比較（20.3% vs 0.3%）（P<0.01）、耗損率比較（5.0% vs 0.6%）（P<0.01），留置針敷貼整改前漏費率與整改后漏費率比較（33.2% vs 2.6%）（P<0.001）、耗損率比較（5.7% vs 0.0%）（P<0.01）。

6 討論

科室二級庫房耗材精確管理是醫(yī)院耗材管理的基礎(chǔ)，是醫(yī)改新形勢時期滿足科室正常運營的情況下醫(yī)院一級庫房實現(xiàn)“零庫存”理想狀態(tài)的核心要素，對于保持合理高效的診療過程、降低醫(yī)院醫(yī)療成本、提高醫(yī)院經(jīng)濟社會效益具有重要意義[5]。該研究立足學(xué)科現(xiàn)狀，根據(jù)“二八”法則，針對部分重點問題耗材建立了基于PDCA循環(huán)理論的二級庫房耗材管理新機制，新管理模式顯著地降低了相關(guān)耗材的漏收費率、錯收費率，提高了醫(yī)療效率，做到了二級庫房耗材管理精準(zhǔn)化、精細(xì)化。同時伴隨管理改進過程中的各種業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)學(xué)習(xí)，各級護理人員的臨床操作技能、護患溝通技巧也得到了極大提高，使得科室臨床護理業(yè)務(wù)能力與管理能力同步提高。

PDCA 循環(huán)理論是從管理理念上的一次二級庫房管理探索，主要針對的是一些人為性主觀漏洞的改進，是二級庫房管理模式改進的基本指導(dǎo)理念之一。鑒于二級庫房管理的重要性，不同學(xué)者針對其管理模式進行研究改進，并取得了不同程度的效果。張小明等人[6]建立了基于JCI 標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院二級庫房管理模式，并提出了具體的“ABC 存貨管理法”和五常法標(biāo)準(zhǔn)管理模式，提高了不同院區(qū)庫房的空間標(biāo)準(zhǔn)化和同質(zhì)化，顯著降低了各個庫房的庫存，減少了耗損，節(jié)約了護理管理人力，提高了效率。規(guī)范的制度及管理體系是二級庫房有效管理的保障。蘆琦建議二級庫房管理首先需完善醫(yī)院物資管理信息化系統(tǒng)，與HIS 收費系統(tǒng)對接，同步扣減二級庫房物資管理系統(tǒng)的消耗，并自動生成衛(wèi)生材料二級庫房報表，這樣可大量節(jié)約人力物力成本，同時避免人為性計算、登記錯誤[7]。因此，不同角度、不同層次的二級庫房管理模式值得研究。

應(yīng)用PDCA 循環(huán)理論進行二級庫房管理制度改革有效可行，但PDCA 的核心是閉環(huán)管理，并非一次性管理模式，該研究經(jīng)過1 年的探索建立了新的二級庫房管理模式，但因客觀操作原因，血氣針和留置針的漏費率依然存在。同時不同耗材類別及種類是否有其他更合適的管理辦法，在后續(xù)不斷的PDCA 循環(huán)會持續(xù)發(fā)現(xiàn)、持續(xù)改進。

綜上所述，PDCA 循環(huán)理論適用于科室二級庫房管理，建立高效的管理機制，提高低值耗材使用準(zhǔn)確性，促進臨床合理、便捷、有效使用耗材。