朱思宇，江山，段雅婷，丘佳瑩，楊越

東北師范大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，吉林長(zhǎng)春 130024

2015 年，《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療制度?；鶎有l(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施分級(jí)診療制度多年取得了一定效果，但仍然存在問(wèn)題[1-2]。首先，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展緩慢[3]，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)量比重呈現(xiàn)逐年下降趨勢(shì)，根據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)分析，全國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次比重由2011 年的60.7%逐漸下降至2018 年的53.04%。其次，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診率低，相關(guān)調(diào)查顯示，上海居民基層社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診率為40.4%[4]，北京地區(qū)施行分級(jí)診療制度后的愿意社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診的患者占72.32%[5]，與世界衛(wèi)生組織建議的80%的社區(qū)首診率尚存在一定差距[6]。此外，基層資源配置不足，尤其表現(xiàn)在優(yōu)秀人力資源方面，優(yōu)質(zhì)人力資源下沉基層緩慢，人才引進(jìn)留住難，基層衛(wèi)生服務(wù)水平難以提高[7]。

該研究從供方角度分析基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施分級(jí)診療制度過(guò)程中的問(wèn)題與障礙，通過(guò)構(gòu)建基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)藍(lán)圖描繪醫(yī)療服務(wù)流程，進(jìn)而界定各環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題，然后基于TRIZ 理論構(gòu)建沖突矩陣，分析基層分級(jí)診療實(shí)施的矛盾所在，最后針對(duì)性提出解決問(wèn)題和矛盾的對(duì)策建議。

1 理論方法基礎(chǔ)

改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資源配置與提高服務(wù)質(zhì)量是分級(jí)診療的重要推動(dòng)力，解決問(wèn)題的首要條件是發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的根源，認(rèn)識(shí)到?jīng)_突所在點(diǎn)。研究基于TRIZ 理論，利用服務(wù)藍(lán)圖法對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)流程進(jìn)行深層次的剖析，利用服務(wù)藍(lán)圖將無(wú)形服務(wù)有形化，梳理問(wèn)題及其影響因素，給出針對(duì)性的解決措施。主要包括發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題兩個(gè)階段，見(jiàn)圖1。

圖1 服務(wù)藍(lán)圖法和TRIZ 理論在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)分析中的應(yīng)用

2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在實(shí)施分級(jí)診療中的問(wèn)題分析

2.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)藍(lán)圖分析

首先剖析患者就醫(yī)的整個(gè)服務(wù)流程，構(gòu)建基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)藍(lán)圖來(lái)進(jìn)行全方位描述，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題的環(huán)節(jié)，整個(gè)過(guò)程涉及患者、醫(yī)院、醫(yī)療系統(tǒng)、醫(yī)保系統(tǒng)、藥品供應(yīng)商和第三方投訴平臺(tái)等主體。該文以患者就醫(yī)過(guò)程為中心，綜合考慮患者行為、前臺(tái)行為、后臺(tái)行為和支持活動(dòng)，構(gòu)建了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)藍(lán)圖，見(jiàn)圖2。

2.1.1 服務(wù)描述 服務(wù)藍(lán)圖的第一層級(jí)為患者行為，研究將服務(wù)流程分為就醫(yī)準(zhǔn)備、就醫(yī)時(shí)和就醫(yī)后3 個(gè)階段。在患者產(chǎn)生就醫(yī)需求后，根據(jù)就醫(yī)慣性和便利程度對(duì)醫(yī)院進(jìn)行選擇，基層機(jī)構(gòu)的便利程度、醫(yī)療水平、服務(wù)評(píng)價(jià)等對(duì)患者的選擇產(chǎn)生影響。在患者選定醫(yī)院后，進(jìn)行咨詢、掛號(hào)等一系列的就醫(yī)準(zhǔn)備行為，此時(shí)預(yù)約掛號(hào)便利度、咨詢的專業(yè)度影響患者第一印象和后續(xù)行為及信任度；在患者進(jìn)行候診、就診、繳費(fèi)、取藥這一階段，醫(yī)院環(huán)境、基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施齊全程度、醫(yī)護(hù)專業(yè)水平、醫(yī)保報(bào)銷比例等因素對(duì)患者產(chǎn)生影響；投訴系統(tǒng)完整度和基層機(jī)構(gòu)服務(wù)補(bǔ)救能力決定患者的二次需求。第二層級(jí)為前臺(tái)服務(wù)行為，分析這層可以了解患者直接接觸的行為活動(dòng)，以便提高服務(wù)更貼合患者需求。第三層級(jí)和第四層級(jí)可以明確一項(xiàng)完整的服務(wù)流程需要什么樣資源和系統(tǒng)的支撐。

圖2 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)藍(lán)圖

2.1.2 問(wèn)題界定 利用服務(wù)藍(lán)圖分析發(fā)現(xiàn)影響分級(jí)診療的問(wèn)題如下：①基層優(yōu)秀人力資源配置不足，大多為助理醫(yī)師，高級(jí)職稱比例較少，全科醫(yī)生缺口較大；②醫(yī)療設(shè)施配備等資源主要分配在大醫(yī)院，配備不足嚴(yán)重影響基層醫(yī)療服務(wù)水平提高和患者的信任度；③不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)保報(bào)銷差距不明顯，引導(dǎo)分流作用無(wú)法發(fā)揮；④基層機(jī)構(gòu)缺乏對(duì)于醫(yī)護(hù)人員的激勵(lì)，薪資待遇不高等因素使醫(yī)護(hù)人員的積極性降低[8]。

2.2 基于TRIZ 理論的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)分析

2.2.1 TRIZ 工程參數(shù)與醫(yī)療服務(wù)屬性匹配分析 根據(jù)服務(wù)藍(lán)圖的分析結(jié)果，對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)的狀況有了具體的了解，研究進(jìn)一步基于TRIZ 理論將服務(wù)藍(lán)圖法分析得出的特殊問(wèn)題轉(zhuǎn)化為T(mén)RIZ 的普遍性問(wèn)題。將TRIZ 理論應(yīng)用到基層醫(yī)療服務(wù)的第一步是將其經(jīng)典的39 個(gè)工程參數(shù)與基層醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行適配。因?yàn)榉?wù)具有無(wú)形性、易逝性等特點(diǎn)[9]，所以除去具有工程特點(diǎn)的技術(shù)性參數(shù)，根據(jù)資料研究TRIZ 工程參數(shù)與基層醫(yī)療服務(wù)的屬性匹配與說(shuō)明如表1 所示。

2.2.2 基層醫(yī)療服務(wù)屬性沖突矩陣分析 在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)藍(lán)圖分析基礎(chǔ)上，將基層醫(yī)療服務(wù)屬性與TRIZ理論的工程參數(shù)與進(jìn)行匹配，研究對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)推進(jìn)分級(jí)診療中的問(wèn)題進(jìn)行準(zhǔn)確定位，由此得出服務(wù)沖突矩陣如表2 所示。其中，縱列為期望提高的指標(biāo)，橫行為避免降低的指標(biāo)，每一單元格代表的是問(wèn)題解決的對(duì)策[10]。具體分析步驟是：在具體的研究領(lǐng)域內(nèi)，明確各服務(wù)流程中問(wèn)題的基本屬性[11]，在分析矩陣中定位沖突的需要提高和避免降低的基本屬性，最終單元格內(nèi)給出的數(shù)字就是解決問(wèn)題的可能性對(duì)策[12]。

表1 TRIZ 工程參數(shù)與基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)屬性匹配說(shuō)明表

表2 基層醫(yī)療服務(wù)屬性沖突矩陣

3 促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施分級(jí)診療的對(duì)策分析

該研究基于TRIZ 理論構(gòu)建基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在實(shí)施分級(jí)診療制度的沖突矩陣，將問(wèn)題與矛盾公式化，同時(shí)結(jié)合TRIZ 理論中與此適配的創(chuàng)新原理進(jìn)行沖突分析，基于上述分析針對(duì)性提出促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施分級(jí)診療的對(duì)策如下。

3.1 合理分配醫(yī)療資源

基于等勢(shì)性原理，加大基層衛(wèi)生資源的投入，形成持續(xù)穩(wěn)定增長(zhǎng)機(jī)制，從政策、人才、經(jīng)費(fèi)等方面進(jìn)行資源傾斜，滿足醫(yī)療設(shè)施、藥物等資源的基本需求，改善供需不均衡，提升基層競(jìng)爭(zhēng)力。

3.2 吸引人才流入，鼓勵(lì)人才下沉

基層機(jī)構(gòu)出現(xiàn)“專家會(huì)診”時(shí)就診人數(shù)明顯上升的現(xiàn)象，說(shuō)明居民對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)水平的不信任[13]?？勺魅缦麓胧┪瞬牛孩俳o予基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員更多的培訓(xùn)機(jī)會(huì)。②基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要不斷完善激勵(lì)機(jī)制，如提高工資水平、增加獎(jiǎng)金福利等以提高員工工作熱情，吸引人才自發(fā)流入。③在優(yōu)秀人才的保留和流入的基礎(chǔ)上培養(yǎng)全科醫(yī)生，提高服務(wù)水平。

3.3 提高醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷差距

基于質(zhì)量補(bǔ)償原理，合理擴(kuò)大醫(yī)保支付比例差距，適當(dāng)提高基層首診的報(bào)銷比例。首診到基層機(jī)構(gòu)就診給予更優(yōu)惠的報(bào)銷力度，而輕病、常見(jiàn)病患者沒(méi)有經(jīng)過(guò)基層轉(zhuǎn)診直接去大醫(yī)院的，給予較低的報(bào)銷比例，激勵(lì)輕病、常見(jiàn)病患者在基層機(jī)構(gòu)接受治療[14-15]。

3.4 積極開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)

基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要緊跟時(shí)代潮流，創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)方式，積極開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)，如積極推進(jìn)網(wǎng)上預(yù)約、網(wǎng)上問(wèn)診、遠(yuǎn)程醫(yī)療、醫(yī)療APP 等[16]。網(wǎng)上預(yù)約模式的建立能充分發(fā)揮基層機(jī)構(gòu)便利性的優(yōu)勢(shì)，在患者就診前通過(guò)網(wǎng)上預(yù)約自動(dòng)預(yù)檢分診，分時(shí)段就診以減少等待時(shí)間。網(wǎng)上診療平臺(tái)的構(gòu)建一方面為患者提供了與專家溝通的機(jī)會(huì)，同時(shí)為醫(yī)生提供了實(shí)時(shí)了解患者就診后身體狀況的渠道。