周守群，黃燕蘭

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院 普外科，福建 福州 350122)

我院近年來采用切開置管拖線術(shù)及掛線對(duì)口引流術(shù)治療后馬蹄形肛瘺，并對(duì)兩者療效進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2016年7月～2019年3月我科收治的后馬蹄形肛瘺并行手術(shù)治療的患者(簽署知情同意書)，根據(jù)病灶范圍配成對(duì)子，隨機(jī)進(jìn)入試驗(yàn)組及對(duì)照組。試驗(yàn)組35例，男33例，女2例；年齡22歲～68歲，平均(40.40±11.98)歲，病程0.5個(gè)～72個(gè)月，平均(12.536±17.780)個(gè)月。對(duì)照組35例，男32例，女3例；年齡24歲～64歲，平均(40.91±11.50)歲；病程0.5個(gè)～96個(gè)月，平均(15.494±24.743)個(gè)月。兩組間基線值(性別、年齡、病程)之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 試驗(yàn)組(切開置管拖線術(shù))

處理方法：麻醉達(dá)效后，取截石位，肛腸科常規(guī)消毒鋪巾，探針探查瘺管走形及6點(diǎn)位內(nèi)口，6點(diǎn)位做放射狀切口(可偏向5、7點(diǎn))，切口延伸至6點(diǎn)位齒線附近，處理內(nèi)口周圍組織，切斷齒線下內(nèi)括約肌，探查后深間隙病灶，膿腔形成者刮匙搔刮后，置管引流，兩側(cè)(或單側(cè))瘺管拖線處理，根據(jù)瘺管走形選取切口位置，每股拖線的瘺管長(zhǎng)度<3 cm。

2.2 對(duì)照組(切開掛線對(duì)口引流術(shù))

處理方法：術(shù)前準(zhǔn)備同上，探針探查瘺管范圍及內(nèi)口位置，6點(diǎn)位作梭形切口，探針自6點(diǎn)位探查齒線上最薄弱處探除(“內(nèi)口”)，切開皮膚黏膜及其下方結(jié)締組織，剩余的內(nèi)括約肌及部分恥骨直腸肌(或外括約肌深部)直接掛線處理，后深間隙病灶刮匙搔刮，兩側(cè)瘺管炎性病灶切除，瘺管范圍小的直接擴(kuò)大延伸切口后油砂填塞引流，瘺管較長(zhǎng)者可采用紅色導(dǎo)尿管或頭皮針管對(duì)口引流。

兩種術(shù)式術(shù)中均可用美蘭或稀釋后的雙氧水尋找內(nèi)口。

2.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)給予靜脈點(diǎn)滴抗生素及止血藥3 d，術(shù)后第1天開始兩次常規(guī)換藥,予痔疾洗劑熏洗創(chuàng)面，試驗(yàn)組引流管及拖線拆除之前常規(guī)沖洗，對(duì)照組根據(jù)患者局部分泌物及對(duì)口引流管通暢情況決定沖洗與否。試驗(yàn)組置管(8 d～10 d)及拖線(10 d～14 d)根據(jù)患者創(chuàng)面分泌物情況拆除，對(duì)照組患者橡皮筋如果松動(dòng)仍未掉落，則予以緊線處理。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第1天、術(shù)后第7天、術(shù)后第14天的疼痛(VAS疼痛評(píng)分法)、滲出物、發(fā)熱的情況，術(shù)后測(cè)壓(肛管收縮壓、靜息壓)及肛門功能評(píng)估值(肛門功能評(píng)估自測(cè)表及Wexner量表)，記錄術(shù)后拆管及拆除拖線的時(shí)間、掛線脫落的時(shí)間、愈合時(shí)間、愈合情況。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中肛瘺療效標(biāo)準(zhǔn)判定。治愈：局部流膿、疼痛、瘙癢等癥狀消失，內(nèi)外口及管道消失，創(chuàng)面愈合，肛門周圍肌肉功能恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：局部溢膿、疼痛、瘙癢等癥狀改善，內(nèi)外口及管道縮小，創(chuàng)面未愈，肛門周圍肌肉功能尚正常；未愈：局部溢膿、疼痛、瘙癢的等癥狀及內(nèi)外口、管道術(shù)后再次出現(xiàn)，肛門周圍肌肉功能輕度減弱或正常。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，以百分率表示，P<0.05 視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

試驗(yàn)組較對(duì)照組愈合時(shí)間短、治愈率高，且更好地保護(hù)肛門功能，但疼痛較對(duì)照組明顯，術(shù)后早期分泌物較多。試驗(yàn)組愈合時(shí)間為(33.21±3.968) d，對(duì)照組愈合時(shí)間為(36.86±5.792) d,兩組比較，t=-3.782，P=0.001，兩組間愈合時(shí)間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪3個(gè)月試驗(yàn)組未見復(fù)發(fā)病例，對(duì)照組中有1例癥狀緩解但創(chuàng)面仍未完全愈合，藥線引流，5例復(fù)發(fā)，兩組間臨床療效比較(χ2=6.563，P=0.025)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，復(fù)發(fā)率(χ2=5.385，P=0.054)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；肛門功能的評(píng)估結(jié)果：對(duì)照組肛管最大收縮手術(shù)前后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.560，P<0.001)，試驗(yàn)組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.614，P=0.544)，置管拖線引流術(shù)能更好地保留完整肛周肌肉結(jié)構(gòu)，兩組手術(shù)前后的肛管靜息壓比較均無顯著性差異(試驗(yàn)組t=1.417，P=0.166，對(duì)照組t=1.186，P=0.24)，隨訪的時(shí)間內(nèi)僅對(duì)照組有1例患者偶爾有襯墊污染的情況，其余患者均無大便失禁等嚴(yán)重?fù)p失肛門功能或肛門畸形的情況出現(xiàn)；但術(shù)后疼痛任一時(shí)間點(diǎn)試驗(yàn)組均高于對(duì)照組，且兩組間疼痛比較的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果F=5.523，P=0.022，兩組間疼痛的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后分泌物在手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第1天及術(shù)后第7天，試驗(yàn)組均高于對(duì)照組，僅術(shù)后第14天試驗(yàn)組(1.31±0.471)低于對(duì)照組(1.34±0.482)。見表1～表2。

表1 兩組間愈合時(shí)間、愈合及復(fù)發(fā)情況比較

表2 術(shù)后第1、7、14天兩組間疼痛比較

4 討 論

肛門后深間隙膿腫或后馬蹄形肛瘺是肛周復(fù)雜性病變[1]，亦稱為后位復(fù)雜性肛瘺[2]。典型的馬蹄形肛瘺屬于高位肛瘺，雖然其病灶在肛提肌以下，發(fā)生率約占肛門后位這一解剖區(qū)域肛瘺15 %～20 %[3]，復(fù)發(fā)率0 %～35 %[4～10]不等，后深間隙膿腫常是后馬蹄形肛瘺的初期階段，因本病特定的解剖部位及自然病程使治療變得困難。而關(guān)于后深間隙的解剖，Charles等[3]簡(jiǎn)單描述肛門后深間隙位于尾骨尖及肛門之間，深達(dá)肛提肌表面與外括約肌淺部之間。《Colon & Rectal Surgery》[1]書中提出這一間隙的上界是肛提肌(向后走形止于尾骨兩側(cè))；下界是外括約肌淺部的肌纖維(止于尾骨尖形成肛尾韌帶)；前界是外括約肌深部的后表面；兩側(cè)是坐骨結(jié)節(jié)。Hiroyuki等[2]認(rèn)為，其由肌肉組織圍繞，前界是內(nèi)括約肌，上界是恥骨直腸肌的下表面，下界和側(cè)面是外括約肌的前表面。雖然對(duì)后深間隙的解剖位置觀點(diǎn)不一，但均認(rèn)為后馬蹄形肛瘺起源于后正中線肛隱窩處的肛腺，炎癥自齒線處斜向上穿過內(nèi)括約肌達(dá)后深間隙，后深間隙以外括約肌淺深部為界，與兩側(cè)坐骨直腸窩比鄰，炎癥可經(jīng)外括約肌向任意一側(cè)坐骨直腸窩蔓延，以3、9點(diǎn)位的外口或結(jié)塊最為常見[8～10]。

顧氏外科[11～18]首創(chuàng)并推廣的中醫(yī)特色治療肛瘺的方法—拖線法，配合后深間隙置管引流治療后馬蹄形肛瘺，較準(zhǔn)確地迎合了后位肛瘺的病理特點(diǎn)，6點(diǎn)位掛線無法確保后深間隙充分持續(xù)性引流，配合膠管或吸痰管的嵌入引流，對(duì)于后深間隙病灶波及至較高位置時(shí)顯得尤為重要，引流管的放置可持續(xù)性引流病灶，且引流管的存在對(duì)6點(diǎn)位切口起到持續(xù)的擴(kuò)展作用，可降低后位切口假性愈合的可能。

綜上所述，置管拖線術(shù)是治療后馬蹄形肛瘺的有效術(shù)式，在很好的保護(hù)肛門功能及形態(tài)下，提高了治愈率，縮短治愈時(shí)間。